案例内容
【案情简介】
某年某月某日，肖某驾驶车牌号为冀XXXXXX的小型客车沿某街由东向西行驶时，遇代某某驾驶自行车在事故地沿人行横道由北向南横过，临近刮撞，造成双方车辆损坏，代某某手机、眼镜损坏，代某某受伤的交通事故。代某某于十二日后在某某市人民医院死亡。 资料摘要 某某市某某医院XXX号住院病历摘要： 代某某，男，外伤致腰部、髋部疼痛伴活动受限1天。 现病史：1天前患者被车撞伤，伤及胸部、腰部及髋部，致以上部位疼痛，腰椎、髋部活动受限，受伤当时患者伴有一过性意识丧失。 既往史：既往“高血压、冠心病”。 专科情况：颈胸腰椎生理曲度可，无皮损，T12-L1水平棘突压痛及叩痛(+)，无明显放射性疼痛，胸腰椎主被动活动受限，双下肢浅感觉略减弱，会阴区感觉减弱，大小便控制差。双侧髂腰肌肌力I级，股四头肌肌力III级，足踝屈伸肌力III级。双侧膝腱反射(±)，双跟腱反射(±)。双Babinski's征阴性。右肩部肿胀，右锁骨中段压痛(+)，可及骨擦感。右髋部叩击痛(+)，右侧腹股沟区压痛(+)，骨盆分离试验(-)。 诊疗情况：脊柱核磁：胸12椎体变扁，后缘略压迫硬膜囊，内可见T1WI、 T2WI极低信号影；腰1椎体前上缘骨质不连续，椎体内见抑脂序列高信号影。骶1、 2椎体偏左见片状T1WI低、T2WI压脂高信号。肋骨CT：左侧第1、12及右侧第1、2、3、4肋骨连续性中断，断端移位；左侧第2肋骨形态欠规整。腰1、2椎体左侧横突及右侧锁骨骨质连续性中段，断端移位。双肺散在斑片状稍高密度影，右侧胸腔见少量气体密度影；于某年某月某日行椎体球囊扩张成形术。于某年某月某日患者意识丧失，心电图未见心电，宣布临床死亡。 死亡原因：患者高龄，多发伤，伤情复杂，患者突发呼吸、循环衰竭，意识丧失，血压、心率急剧下降。考虑死亡原因为多处骨折、创伤性休克、颅脑病变、冠脉综合征、水电解质紊乱酸碱失衡并发肺栓塞。患者发病突然，我科抢救及时，但肺栓塞为突然发病，抢救成功几率非常小，最终导致患者死亡。 死亡诊断：急性肺栓塞 心源性猝死 急性冠脉综合征 呼吸衰竭 循环衰竭 多处损伤 腰椎骨折L1腰1、2椎体左侧横突骨折 骶1、2椎体骨挫伤 骨盆骨折 右侧耻骨上支、耻骨坐骨支骨折 右侧锁骨骨折 左胫骨远端骨折 多处肋骨骨折 创伤性湿肺 右侧胸腔积液 胸12椎体骨折术后 脑出血后遗症 脑梗死 泌尿系统感染 高血压 冠心病 贫血 左下肢静脉肌间血栓形成。
【鉴定过程】
本鉴定中心鉴定人员于2021年某月某日在某某市殡仪馆按照《法医学尸体检验技术总则》（GA/T 147-2019）、《道路交通事故尸体检验》（GA/T 268-2019）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检》（GA/T 148-2019）对代某某尸体进行鉴定。 在场人员：王警官、邱警官 （一）尸体检验 1、衣着检验：未着衣物。 2、尸表检验：成年男性尸体，尸长175.0cm，花白发，发长7cm。发育正常，营养中等。尸斑暗红，位于尸体背侧未受压处，指压不褪色。双侧鼻腔、外耳道未见血迹及损伤，双眼睑结膜轻度淤血，瞳孔混浊，眼球凹陷。牙齿未见松动。右眉弓外有5.0cm×7.0cm皮下出血，右颧弓有4.0cm×3.5cm皮下出血。右锁骨近端触及异常活动，右侧肋骨触及多处骨擦感，左踝关节未触及明显异常活动，左足背、右小腿大面积皮下出血。双手指甲青紫。 3、解剖检验：常规切开头皮，右额部有局灶性皮下出血。切开颞肌，双侧颞肌未见出血。颅骨未见骨折，锯开颅骨，硬脑膜与颅骨粘连，硬膜完整。剪开硬脑膜，脑实质多处软化灶，取出脑组织，揭开颅底硬脑膜，未见颅底骨折。 常规I型切口切开颈、胸、腹部皮肤及皮下组织，颈部肌肉未见出血，右侧1-4肋骨骨折，左侧3-5、12肋骨骨折，左侧3-5肋间肌肌肉出血，胸骨骨折。胸腔少量血性积液，双肺褐色，质韧，表面未见损伤，切面见泡沫血性液溢出，肺动脉见骑跨血栓。心包完整，剪开心包，心脏体积大，心脏未见损伤。腹腔脏器未见损伤。 切开左小腿，见深静脉血栓形成。 4、提取检材及处理：提取死者全脑、心脏、肺脏、肝脏、脾脏、肾脏、部分胰腺、部分胃、血栓样物质进行组织病理学检验。 （二）组织病理学检查 1、大体检查 脑：重1251g，大脑表面未见明显异常，部分脑组织腐败液化，脑组织未见明显出血，基底动脉阶段性硬化。 心脏：重456g，主动脉瓣周径7.5cm，肺动脉瓣周径8.0cm，二尖瓣周径11.0cm，三尖瓣周径12.0cm，左室壁厚1.1cm，右室壁厚0.3cm，室间隔厚1.2cm。冠状动脉左前降支内膜增厚，其余冠状动脉未见明显异常。 肺脏：左肺重734g，右肺重831g，双肺质地较实，切面灰褐色压之有泡沫样液体溢出，气管内可见胶冻样物，右侧肺动脉可见血栓。 肝脏：重1642g，表面光滑，切面暗红。 部分胃壁：表面未见出血、损伤。 脾脏：重285g，大小15.0cm×13.2cm×3.0cm，被膜略皱缩，切面暗红色。 肾脏：左肾重175g，右肾重193g，被膜易撕脱，切面皮髓质界限清。 2、组织学检查 脑：蛛网膜下腔未见出血，蛛网膜下腔血管空虚，脑实质小血管周围间隙增大，部分神经元可见噬神经元现象，胶质细胞及神经元细胞周围间隙增大，脑实质灶性软化灶。小脑：小脑结构清，未见蛛网膜下腔出血，浦肯野细胞正常存在。脑干：结构清，未见炎细胞聚集及出血灶。 心脏：血管内膜增厚，并有钙化灶，可见心肌纤维间脂肪浸润明显，部分心肌细胞断裂，部分心肌纤维化，心肌细胞结构尚清。可见灶性心肌纤维化，心肌间质瘀血，窦房结处可见少许脂肪浸润。 肺脏：部分肺泡腔内有红色粉染水肿液，部分肺泡融合，部分肺间质瘀血，炎细胞聚集，肺门处血管干净无异物，支气管结构清，支气管粘膜腺泡存在。 肝脏：被膜平整，肝小叶结构尚可，冻融改变明显，分布肝索排列不整齐，部分肝细胞内可见大空泡，（脂肪空泡）以肝小叶中央为重，汇管区血管淤血。胆管通畅，未见炎细胞聚集。 脾脏：被膜平整，脾窦淤血，脾小体明显缩小，中央小动脉内膜玻璃样变。 肾脏：被膜下可见灶性炎细胞聚集，大部分肾小球结构不清，肾小球球囊间隙可，肾小球毛细血管充盈，肾小管上皮浊肿，肾小管内未见管型。部分肾小球纤维化，肾间质瘀血。 胰腺：胰导管通畅，实质自溶改变，胰岛结构不可辨，周围脂肪组织及胰腺实质未见炎细胞聚集及出血。 部分胃：胃壁结构尚清，粘膜层腺泡上皮细胞浊肿，粘膜下层为灶性炎细胞聚集，未见明显溃疡区。 血栓样物质：红色血栓样物，纤维蛋白网状结构形成，可见部分炎细胞在其中，红细胞崩解，成片状间质样物。 3、法医病理学诊断 肺水肿，淤血，肺动脉血栓栓塞。
【分析说明】
（一）关于死亡原因鉴定 根据现有送检材料及尸体检验所见，本例尸检的主要特点有：①某年某月某日，代某某驾驶自行车发生交通事故。代某某于十二日后在某某市人民医院死亡。某某市某某医院住院病历死亡诊断：急性肺栓塞 心源性猝死急性冠脉综合征 呼吸衰竭 循环衰竭 多处损伤 腰椎骨折L1腰1、2椎体左侧横突骨折 骶1、2椎体骨挫伤 骨盆骨折 右侧耻骨上支、耻骨坐骨支骨折 右侧锁骨骨折 左胫骨远端骨折 多处肋骨骨折 创伤性湿肺 右侧胸腔积液 胸12椎体骨折术后 脑出血后遗症 脑梗死 泌尿系统感染 高血压 冠心病 贫血 左下肢静脉肌间血栓形成；②尸表检验主要发现：右锁骨近端触及异常活动，右侧肋骨触及多处骨擦感。全身多处皮下出血；③尸体解剖主要发现：硬脑膜与颅骨粘连，脑实质多处软化灶。右侧1-4肋骨骨折，左侧3-5、12肋骨骨折，左侧3-5肋间肌肌肉出血，胸骨骨折。胸腔少量血性积液，肺动脉见骑跨血栓。左下肢深静脉血栓形成；④组织病理检查主要所见：心脏血管内膜增厚，并有钙化灶，心肌纤维间脂肪浸润明显，部分心肌细胞断裂，部分心肌纤维化，心肌间质瘀血，窦房结处可见少许脂肪浸润。部分肺泡腔内有红色粉染水肿液，部分肺泡融合，部分肺间质瘀血。肝脏汇管区血管淤血。脾窦淤血。红色血栓样物内纤维蛋白网状结构形成，可见部分炎细胞在其中，红细胞崩解，成片状间质样物。 死因分析如下： 1、根据案情及病历特点，分析其临床症状及死亡过程符合肺水肿，淤血，肺动脉栓塞病理生理表现。 2、病理特点及病理诊断：心肌间质瘀血，部分肺间质瘀血，肝脏汇管区血管淤血，脾脏脾窦淤血。血栓样物质：红色血栓样物，纤维蛋白网状结构形成，可见部分炎细胞在其中，红细胞崩解，成片状间质样物。诊断：肺水肿，淤血，肺动脉血栓栓塞。 3、综上所述，代某某符合交通事故造成全身多处骨折后长期卧床，活动减少，下肢深静脉血栓形成并脱落致肺动脉血栓栓塞，呼吸循环衰竭死亡特征。 （二）关于交通事故对死亡参与度的鉴定 肺动脉血栓栓塞是血栓栓子堵塞肺动脉或其分支引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓栓塞具有起病急、进展快、死亡率高、死亡时间短暂等特点。引起肺动脉血栓栓塞的血栓栓子主要源自下肢深静脉、盆腔静脉血栓形成。外伤后4~15天发生率较高。外伤后继发性病理变化是引起血栓形成的主要原因，并受外伤后血栓预防治疗、血管疾病、肥胖、药物治疗等多种因素的影响。 肺动脉血栓栓塞发生机制：血栓形成是血栓栓塞的前提条件。血栓形成的主要因素为血管内皮损伤、血液高凝状态和血流缓慢或涡流。机械性损伤特别是骨折、器官损伤发生后机体的凝血机制明显增强，血液处于高凝状态，伤者肢体制动导致血流缓慢，以及损伤引起局部的血管内皮损伤，从而为血栓形成创造了有利条件，尤其是下肢、骨盆骨折在下肢深静脉和盆腔静脉容易发生血栓形成。另外，应激、深静脉血管炎、缺氧、肥胖、妊娠、服用避孕药、年长、心肺疾病等因素也能促进血栓形成。血栓脱落是肺动脉血栓栓塞的必要前提。肢体活动、血栓形成处于不稳定期等是血栓脱落的好发因素，炎症反应可能是血栓脱落的促进因素。 某年某月某日代某某因交通事故受伤，致腰部、髋部外伤，交通事故所致外伤明确。经手术等对症治疗，长期卧床，活动减少，于十二日后突发呼吸、循环衰竭，意识丧失，血压、心率急剧下降，起病急、进展快、死亡时间短暂，符合外伤后继发性血栓形成并脱落致肺动脉血栓栓塞特征，与交通事故外伤存在因果关系。考虑代某某自身既往存在高血压、冠心病等自身因素，对血栓形成及脱落造成肺动脉栓塞致死有一定的不利影响，建议交通事故为代某某死亡的主要作用。
【鉴定意见】
1.代某某符合交通事故造成全身多处骨折后长期卧床，活动减少，下肢深静脉血栓形成并脱落致肺动脉血栓栓塞，呼吸循环衰竭死亡。 2、代某某死亡与交通事故外伤存在因果关系，建议交通事故为代某某死亡的主要作用。
