案例内容
【案情简介】
2018年4月19日张某某因颈椎病、颈椎间盘突出、骨质疏松入长春市某医院，入院后输液时出现输液反应，全身炎症反应综合征。
【鉴定过程】
病史摘要 1.据长春市某医院第20186065号住院病历记载：张某某，女，48岁，因颈部疼痛7天，加重1天于2018年4月19日入院。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈椎活动度下降、C3-7棘间、关节突、横突区压痛均阳性，颈椎各方向活动度欠佳，前屈60°，后伸30°，左右侧弯15°，左右旋转10°。双侧肱二头肌反射、双侧肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱，双侧臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性，双腕背伸肌力IV级，双手握力IV级，双侧霍夫曼征均阴性。辅助检查：门急诊及外院重要辅助检查结果：【磁共振MRI1.5T：颈椎（平扫）】影像所见：颈椎生理曲度变直，C3/4；C4/5；C5/6；C6/7间盘退变并向后突出，硬膜囊受压，脊髓未见异常信号。入院诊断：颈椎病、颈椎间盘突出症、骨质疏松。 病程记录摘抄： 2018-04-27 15:30会诊记录：今日下午约13:45左右患者突然出现寒战、胸闷、心悸等症，相继又出现呕吐、高热等症，给予急查心电图，多功能心电监护、吸氧及抗休克、镇静、止吐等对症治疗（详见会诊单），患者症状改善后转入上级医院门诊治疗。 会诊单记录：14:00该患输“鹿瓜多肽”后，出现寒战、胸闷、心悸5分钟。既往：冠心病病史。低血压、低血糖病史。查：P56次/分，T36.3℃，Bp85/53mmHg。一般状态差，节律规整，各瓣膜听诊区闻及干湿啰音，四肢活动自如，湿冷。急检心电示：心动过度，急查末梢血糖4.1mnol/L。初诊：药物反应（输液反应）心律失常-心动过缓。处置：（1）吸氧、心电、血压监护。（2）给予地塞米松10mg加壶，5％GS 150ml+25％GS40ml+vc2.0静点。2018年4月27日14时20分 14:25患者自觉发冷症状未缓解，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。查：P62次/分，P37.5℃，给予异丙嗪25mg肌注。0.9％NS100ml+赖氨匹林0.9静点。15:00：胸闷、心悸、寒战症状缓解。查：P65次/分，T38.3℃，Bp100/70mmHg。急检末梢血糖4.6mmol/L ,给予地塞米松10mg入壶。继续观察，有变化随诊，家属要求转上一级医院继续治疗。 2018-04-28 08:30 主任医师查房：今日赵主任医师查房，患者一般状态尚可，生命体征平稳，自述颈、肩部等疼痛症状好转明显。但仍有颈肩部疼痛不适，今晨诉有头晕、头痛、身体乏力等症，赵主任详细询问病情变化，查看患者后指示临床诊断正确，患者最佳治疗方案为手术治疗，目前保守治疗患者症状好转明显，但仍有颈部疼痛等症，患者既往有脑供血不足、冠心病病史，给予改善循环等药物静点，继续目前保守对症治疗，隔期给予针刀松解等保守对症治疗，观察病情变化。主任医师查房指示已执行。 2018-04-29 08:30 今日中午约11:30分坐电梯时，突然晕倒，考虑一过性低血压所致，急诊科及时发现给予吸氧、监护等对症处理后返回病房，测血压74/50mmHg，给予急检心电图，多功能心电监护、吸氧，羟乙基淀粉酶静点等对症处理，建议进一步检查血常规、血离子等化验检查，患者及家属要求转入上级医院。经请示上级医师同意，给予办理出院手续。转入上级医院。 张某某此次住院期间，发生长期医嘱单2页共24项医嘱。其中七叶皂苷钠10mg，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠2支从4.19开始每天一次静点。于4月25日停止用七叶皂苷钠（停止时间16:30），于4月27日停止用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（停止时间16:11）。 从4月25日开始给予鹿瓜多肽24mg日一次静点，于4月27日16时30分停止用药。从4月26日开始给予七叶皂苷钠10mg日一次静点，4月27日16时30分停止用药。 2.据吉林大学某医院第XXXXX号住院病历记载：张某某，女，49岁，因发热2天，加重伴晕厥1天于2018年4月28日入院。查体：体温：37.6℃；脉搏：80次/分；呼吸：14次/分；血压：85/51mmHg。急性病容，咽部充血。双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音。生化（2018-4-28我院）白细胞计数17.28*10~9/L，中性粒细胞94.0％，中性粒细胞16.23*10~9/L。K+3.46mmol/L,Ca2+1.83mmol/L。C反应蛋白：77.4mg/L。降钙素原：12.87ng/ml。D-二聚体：43.05ug/mL。尿常规+流式尿分析：细菌BACT5365.20/ul。肺CT：双肺小叶间隔增厚，不除外间质性肺水肿；双肺下叶背侧改变，考虑坠积性炎症可能性大；右肺中叶、左肺上叶舌段、下叶前内基底段炎性索条影。上腹部+泌尿系CT示：右肾及输尿管轻度扩张积水；胆囊炎可能性大。入院诊断：双肺肺炎、尿路感染、急性胆囊炎、电解质紊乱-低钾、低钙血症、感染性休克。 诊疗经过：入院后查心电图示：不正常心电图，心肌缺血。血气分析：PH：7.43，氧分压：83mmHg，二氧化碳分压：35mmHg。肝胆胰脾门静脉彩超示：胆囊壁略厚、胆囊多发息肉。凝血常规：凝血酶原时间18.4S，活化部分凝血酶原时间50.7S。降钙素原：10.42ug/L。D-二聚体定量43.20ug/ml。全血细胞计数白细胞计数19.31*10~9/L,中性粒细胞90.4％，淋巴细胞6.0％，中性粒细胞17.48*10~9/L，嗜酸细胞0.04*10~9/L。肝功：天门冬氨酸氨基转换酶470.13IU/L,丙氨酸氨基转换酶695.09IU/L，r-谷氨酰基转换酶336.87IU/L，亮氨酸氨基肽酶103.00U/L。骨科会诊后印诊：颈椎2-3、4-5椎间盘突出。皮肤科会诊印诊：过敏性皮炎。结合患者病史、体征及辅助检查，临床诊断如上，给予抗感染、抗炎、清热解毒、祛痰、扩张支气管、抗凝、营养心肌、补液等对症支持治疗。于2018年5月8日出院。出院诊断：双肺肺炎、全身炎症反应综合症、休克、冠状动脉粥样硬化性冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级、颈椎间盘突出、肝功能异常、尿路感染、胆囊炎、电解质紊乱-低钾、低钙血症、过敏性皮炎。
【分析说明】
依据案情、送鉴医疗资料分析如下： 张某某因颈部疼痛7天，加重1天于2018年4月19日入住长春市某医院。入院诊断为颈椎病、颈椎间盘突出症、骨质疏松。入院治疗给予营养神经、消除神经水肿及营养骨质等药物静点（具体用药为：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠2支日一次静点，于4月27日停止此用药。七叶皂苷钠10mg日一次静点，于4月27日停止用药。鹿瓜多肽24mg从4月25日开始静点，于4月27日停止用药）。入院后4月27日下午13时45分左右，在静点过程中患者突然出现寒战、胸闷、心悸等症，相继出现呕吐、高热。急请内科会诊，诊断药物反应（输液反应）、心律失常、心动过缓、经对症处置后症状有所缓解，4月29日中午突然晕倒，转入中日联谊医院，入院后完善各项辅助检查，请相关科室会诊，主要诊断为全身炎症反应综合征、双肺肺炎、休克、肝功能异常、电解质紊乱。给予抗感染、抗炎、清热解毒、祛痰、扩张支气管、抗凝，营养心肌等对症治疗，症状好转出院。 输液反应（发热反应）常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不强）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染、输入液体消毒、保管不善变质，输液管表层附着硫化物等所致。主要表现发冷、发热、寒战，并伴有恶心、呕吐、头痛、严重者可有昏迷，血压下降，出现休克和呼吸衰竭，亦可由于药物热而引起全身炎症反应综合征。 全身炎症反应综合征，可由感染因素或非感染因素导致，药物热亦可引起。它是机体对感染、创伤、烧伤以及缺血再灌注等感染性或非感染性因素的严重损伤所产生的全身性的非特异性炎症反应，最终导致机体对炎症反应失控所表现的一组临床症状。 综上所述，张某某住院静点过程中突然出现输液反应症状，进而发生了全身炎症反应综合征、休克、肝功异常、电解质紊乱等不良后果，应认定为医方在输液过程中某个环节不当所致，属于医疗过错范围，医方存在过错。医方的过错与张某洁不良后果存在因果关系。医方对张某某的不良后果应承担全部责任。
【鉴定意见】
长春市某医院在对张某某的诊治中存在过错；长春市某医院的过错与张某洁的不良后果存在因果关系；长春市某医院的过错责任程度为全部责任。
