案例内容
【案例背景】
本文中所指的“三无”戒毒人员是长期没有家属接见，没有汇款，没有通讯往来的特殊戒毒人员。多发性脑梗塞是指脑梗塞灶在2个以上的缺血性脑血管疾病，因梗塞的部位不同，面积不同，所产生的临床表现各有差异。其中脑干梗塞是脑梗死最严重的一种。脑干梗塞是指椎-基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞等原因，导致相应动脉狭窄或闭塞而引起的脑干各部位缺血状态，从而出现相对应的神经系统症状和体征。脑干是维持个体心跳、呼吸、消化等一系列重要功能的中枢，一旦发生脑干梗塞，直接危及患者生命。 我所从1992年从事吸毒人员收治工作以来，长期从事戒毒人员医疗工作的经验提示我们，长期吸食毒品的人群尤其是吸食传统毒品的人员罹患高血压的几率远远高于正常人群。高血压尤其是高血压Ⅲ期（极高危）的吸毒人员屡见不鲜，而患者往往对病情一无所知，多数吸毒人员往往是进入戒毒场所后经过正规体检后才得知自己病情。多发性脑梗塞的病因主要是动脉粥样硬化，而长期吸毒造成造成血管内皮的损伤性改变，是动脉粥样硬化的促进因素，血压升高，血管内皮损伤，脂质沉积于内皮下，促进脂质斑块形成，使血管狭窄 ，导致血管闭塞和血栓形成，脱落，脏器的栓塞和梗死。本文讲述的是我所处置一名“三无”戒毒人员罹患多发性脑梗死的病例，患病人员和处理经过具有典型性和特殊性，值得引起戒毒场所重视。
【案例基本情况】
一、患者基本情况：杨某某，二大队戒毒人员，男，50岁，离异，籍贯河南省焦作市，无业人员。自2012年开始吸食海洛因至今，吸毒方式口鼻吸入，于2018年9月28日收治入所，焦作市公安机关提供的五项体检表显示高血压（BP150/86mmHg）。 二、入所体检及初步诊断 1、问诊：杨某某主诉身体基本健康，既往史2015年在焦作市人民医院诊断为原发性高血压病、间断服药，血压控制不佳，（BP180-140/130-90 mmHg波动）,无传染病史及家族病史。 2、身体检查：BP152/84mmHg，其他无明显异常。 3、实验室及辅助检查：心电图提示正常；血常规、肝功、乙肝五项均为正常。X线检查两肺、心隔未见明显异常；腹部平片未见明显异常。 4、初步诊断为：高血压病三级（高危型） 三、所内治疗方案 （一）确定为重点病号及重点照管人员。根据既往血压及测量情况，药物治疗未达理想状态，存在波动性，确定为重点病号和“三无”人员 ，重点给予临床医学治疗、观察和监测。 体检完成后第一时间向主管所领导汇报该病患的基本情况，与所政管理部门及所属大中队研究确定该名戒毒人员为重点病号和重点照管人员。 入所后根据一对一帮教干警了解个人及家庭情况后反映，杨某某父母双亡，与妻子离异，家中有一未成年女儿寄宿亲戚家中，兄弟三人其中一人也是吸毒人员在其他戒毒场所执行强制隔离戒毒，另外一人婚后在女方家生活兄弟之间无往来，亲属会见登记为无人接见。 （二）所内高血压治疗方案。根据杨某某血压情况及自身症状表现，经过一周的治疗高血压药物调整，最终治疗方案为硝苯地平和卡托普利联合用药，硝苯地平片10mg，每日三次每次10mg；卡托普利片25mg，每日两次每次25mg，长期服药。经用药治疗后，杨XX血压控制在收缩压135mmHg左右，舒张压75mmHg左右，身体不适症状基本消除。 （三）高血压病情治疗情况：2019年12月，杨某某自诉头晕头痛症状加重，入睡困难多次到我所卫生所复查就诊，经查BP172/105mmHg，调整降压药物用量后，症状缓解不明显。遂于2019年12月24日到市三级综合医院外出就诊。查体：血压186/112mmHg口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音可，心率74次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力均正常，各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT未见异常。肝肾功能未见异常。 会诊后，诊断结论为：高血压病3级 极高危；处理意见： 1、继续口服药物治疗，平稳降压，调整药物及治疗剂量 2、必要时入院治疗 外出就诊后口服药物调整为酒石酸美托洛尔片每次50mg，每日两次，不适症状有所缓解，血压控制趋于平稳。 四、突发急性多发性脑梗死的诊治过程：2020年3月30日上午，杨某某在大队民警带领下到卫生所就诊，主诉头晕、双下肢乏力2小时。体查血压137/95mmHg，体温36.5℃，神经反射尚可，病理反射未引出。未给予药物治疗，建议密切观察，不适随诊。 下午19时左右，杨某某被人搀扶再次就诊。体查患者出现言语不清，双下肢肌力差，无法自行站立，眼球反向偏斜，并伴有发热症状。所内初步诊断疑为急性脑梗塞可能，建议启动医疗应急处置预案，转诊治疗。正值疫情期间戒毒人员外出就医审批手续审核更加严谨，依照程序审批后，当晚20点30分，杨某某和陪同民警在做好充分自我防护隔离措施后，由所内车辆应急转送，开通绿色救治通道，合作医院120急救车对接就近送往三级综合性性医院就诊，经急诊CT检查后以“急性脑梗死、高血压病”为诊断收治入院。入院后完善相关检查，头颅MRI：1、脑干、双侧小脑半球、双侧枕叶、左侧颞叶多发脑梗死（急性期）；2、多发缺血灶；3、右侧中耳乳突炎，头颈联合CTA示：1、右侧椎动脉多发钙化及非钙化斑块并多发管腔闭塞，考虑血栓形成2、左侧椎动脉纤细，多发钙化及非钙化斑块并管腔轻-重度狭窄，V5段局部管腔闭塞3、基底动脉硬化并管腔轻-重度狭窄4、颈颅动脉硬化并多发狭窄。初步诊断：1、急性多发脑梗死，进展期。治疗上吸氧，监护，抗血小板聚集及他汀类药物应用，降脂稳定血管内斑块、改善循环、营养神经、保护胃黏膜、扩容、纠正电解质紊乱及对症支持治疗。 2020年4月1日经科室专家会诊及临床有效评估，转入重症监护病房（GICU），给予替罗非班4ml/h持续泵入24小时抗血小板聚集等治疗。2020年4月2日经16排CT颅脑平扫结果为：1、双侧小脑半球梗塞可能，对比前片左侧梗塞范围增大2、轻度脑白质脱髓鞘，再次请神经外科会诊后考虑患者目前存在急性脑积水情况需外科手术治疗。大队干警及时向所领导汇报杨XX病情，并多方联系告知其兄弟杨某某病情，希望家属来院办理手术相关手续。家属明确表示拒绝来院，鉴于患者病情危重有生命危险，最终由大队干警代签相关手术治疗同意书。同日行“颅骨去骨减压术、脑室钻孔引流术、颅内压监测植入术”，术后持续给予呼吸机辅助呼吸，抗感染，减轻脑细胞水肿等对症治疗。术后杨某某一直处于昏迷状态，2020年4月8日行床旁气管切开术，维持吸氧治疗，两次痰培养结果均显示：奇异变形杆菌（多耐），给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。后经过33天的治疗过程，杨某某病情好转，生命体征趋于平稳，但处于浅昏迷状态，与主治医师沟通后同意，2020年5月2日办理出院手续，转当地康复医院继续康复治疗。目前，所内积极联系家属及当地部门，最大努力做好后续帮扶和衔接照管，收效甚微，家属明确拒绝，不予接受和照管。
【案例思考】
本案例中杨某某从发病、急诊、入院手术治疗、术后治疗康复的一系列医疗救治过程是成功有效的，及时挽救了戒毒人员的生命，切实保障了戒毒场所的安全稳定，但后续的很多问题值得我们去考虑和反思。 一、全面提高戒毒场所医疗机构对心脑血管疾病诊断和处置能力。急性心脏骤停的的黄金抢救时间只有4分钟，本案中涉及的多发性脑梗死的黄金时间是在发病后4小时左右及时进行溶栓治疗。如何及时发现、诊断、处置戒毒人员心脑血管疾病，是保障戒毒人员在所期间生命安全和戒毒场所安全稳定的重要环节。目前我所的医疗机构资质是卫生所，硬件设施和医疗人员配备对处理急危重病员病情相对捉襟见肘，相信与我所医疗机构条件相似的戒毒场所在全国来说具有普遍性。如何提高戒毒场所医疗机构的救治能力，为患病戒毒人员争取黄金抢救时间，是我们行政司法戒毒系统从上至下应该重视，解决的迫切问题。 二、“三无”戒毒人员在所期间医保问题和急危重疾病的医疗救治、康复治疗及护理产生的高额费用亟待专项经费解决。本案例中杨某某无业，没有医保，患病后所产生的一切医疗救治费用和办理所外就医后聘请护工的费用都是由我所支付，而戒毒场所的医疗费用相对固定有限，杨某某的医疗支出已严重影响了我所医疗机构甚至是整个场所工作的正常运转。由于长期吸毒，戒毒人员中的“三无”人员屡见不鲜，一旦在所期间发生急危重疾病，高额的医疗费用的如何解决就成为我们行政司法戒毒场所戒毒人员专项经费的瓶颈问题。给强制隔离戒毒人员统一办理戒毒期间的属地医疗保险和建立划拨司法戒毒场所戒毒人员急危重疾病救治专项经费已迫在眉睫。 三、“三无”戒毒人员办理所外就医后无人接收的问题。本案例中杨某某因病情危重已符合所外就医条件办理了所外就医相关手续，我所与其家人经过多次沟通协商，但家属仍明确表示拒绝签字接收。后又与当地政府、公安、民政部门以及村委会协调解决杨某某所外就医问题，但对方都表示没有相关政策无法安置接受，至今杨某某仍在康复医院住院治疗，由我所干警轮流和聘请的护工进行照看和护理，所外就医程序无法进行，极大牵制了我所警力和财力，按照目前情况继续下去，杨某某戒毒期满无人接收，如何处置的问题还会是困扰场所的棘手问题。
