案例内容
【案例背景】
脊柱骨折损伤严重而复杂，以胸、腰椎骨折多见，脊椎骨折常伴有脱位、脊髓损伤，易致残或危及生命。恢复过程容易出现血肿、神经损伤、静脉血栓形成、肺部感染等并发症。吸食毒品患者因身体素质较正常人差，更易发生上述症状。 本案腰椎骨折患者，经过与医疗密切配合的护理，化解了潜在风险，避免了可能发生的不良后果。在病情稳定期，指导患者进行康复训练，帮助患者早日回归正常戒治生活。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况： 戒毒人员莊某，女，52岁，离异，吸食海洛因5年。询问病史，自诉既往有哮喘史8年，胃出血，否认其他疾病史。 （二）诊疗经过： 因“外伤致腰背部疼痛，活动受限一小时”就诊。患者一小时前从床上不慎坠落，臀部先着地，随后制动。既往史：支气管哮喘、胃出血、丙肝、胆囊炎史。否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认药物及食物过敏史。X线：腰2椎体压缩性骨折。遂立即离所就医，转至江苏大学附属医院住院部骨二科。 1. 专科情况：脊柱无侧凸及后凸畸形，无皮下瘀斑，局部皮温不高，腰2棘突压痛（+）、叩击痛（+），脊柱轴向叩击痛（+）。鞍区感觉正常。四肢感觉及运动良好，末梢血运正常。入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌，在全麻下行“后路腰2椎体切开复位椎弓根钉内固定术”，手术顺利，术后安返病房，予抗炎补液等支持对症处理。患者术后生命体征平稳，无特殊不适主诉。 2. 术后情况：回所后患者卧床休息，次日伤口换药。无发热、畏寒、寒战，食纳及睡眠可，小便正常，大便未解。查体：T36.4℃，P78次/分，BP110/72mmHg,神志清楚，心律齐，双肺呼吸音粗，闻及少许啰音，腰背部伤口敷料清洁、干燥，伤口引流管通畅，少许血清样液体，双下肢感觉及活动良好，末梢血运正常。予以抗炎补液等对症支持治疗。术后3日，患者无发热畏寒，一般情况可，拔除引流管。定期换药，术后12日拆线，切口愈合良好，无红肿渗血，双下肢感觉及活动良好。 （三）护理经过： 1. 护理问题 （1）疼痛：与脊柱骨折、手术有关。 （2）躯体移动障碍：与脊柱骨折有关。 （3）腹胀：与术后生理性肠麻痹有关。 （4）焦虑：与担心骨折预后有关。 （5）体液不足：与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关。 （6）潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等。 2. 护理目标：患者不适症状减轻或得到控制 3. 护理措施： （1）平卧硬板床，绝对卧床休息。 （2）腰部制动，腰围固定腰部。 （3）指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。 （4）教会放松技术，分散其注意力，以减轻疼痛。 （5）必要时药物止痛，并观察效果。 4. 护理评价：患者疼痛有效缓解，夜间睡眠良好。 （四）躯体移动障碍： 1. 目标：患者在帮助下可以进行躯体活动。 2. 措施： （1）体位：保持患者处于手术伤口和缝线张力最小的体位，翻身时协助予以轴线45°小角度翻身。 （2）功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，以防关节僵硬。 （3）术后三天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从30°角开始，以病人不感觉疼痛为宜。 3. 护理评价：患者可以在协助下作如上运动，主观能动性较好。 （五）腹胀、便秘： 1. 目标：患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。 2. 措施： （1）评估患者有无腹胀、肛门排气，多见于术后12-24小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食半流，术后一周可进普食。 （2）排便训练：训练患者在床上排便，指导患者使用便盆及协助其作腹部按摩，从左到右，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。 （3）饮水和饮食：指导患者进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励患者多饮水，以减轻粪便干结。 （4）药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3至4天无解大便，可口服缓泻剂。 （5）指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后半小时进行排便训练，每天同一时间进行手指-直肠刺激反射。 3. 护理评价：患者术后第三日在床上自行排便，腹部柔软无胀痛。 （六）焦虑： 1. 目标：患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒适感有所增加。 2. 措施： （1）评估患者焦虑的程度。 （2）多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言将骨折愈合过程与功能锻炼的目的向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心。安排其拨打亲情电话，通过家属的鼓励，调动积极性，争取密切配合。 3. 护理评价：患者情绪良好，能主动配合治疗及护理。 （七）体液不足： 1.目标：患者机体需要量得到补充。 2.措施： （1）遵医嘱予以输液，以补充机体需要量。 （2）饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁食物，安排营养餐，以补充失血导致的营养失调。 3. 护理评价：患者食欲尚可，血红蛋白正常，皮肤弹性及大小便正常。 （八）潜在并发症： 1. 术后失血性休克的预防及护理。 （1）临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于60mmHg，收缩压低于90 mmHg，尿量少于30ml/小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗，多发生于术后12小时之内。 （2）护理措施：立即报告医生，加快补液速度80-100滴/分，给予持续低流量吸氧2L/分，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时要防止急性肺水肿的发生。 （3）护理评价：患者术后每日监测生命体征正常，尿量正常。 2. 术后血肿的预防及护理。 （1）临床表现：切口周围隆起，高于皮下表面，患者自觉切口肿痛，用手触摸时有波动感，多发生在术后3-7天内。 （2）护理措施：密切观察伤口情况，如发现异常及时报告，协助医生行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱予抗炎补液治疗，促进血肿吸收，防止切口感染。 （3）护理评价：患者切口平整无红肿，无明显疼痛。引流管通畅并引出少许血清样液体逐渐减少，于术后第三日顺利拔出引流管。 3. 术后脑脊液漏的预防及护理。 （1）临床表现：切口敷料渗出液增多，渗出液颜色为淡红或淡黄色，患者自觉头疼、头晕、恶心；多发生在术后3-4天，拔除伤口引流管后出现。 （2）护理措施：立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎；嘱患者保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和颅低压性头痛。 （3）护理评价：患者拔出引流管后无不适，伤口敷料干燥 4. 术后神经损伤的预防及护理。 （1）表现及措施：多发生于术后24小时内，密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医生。 （2）护理评价：患者双下肢感觉及活动良好 5. 术后静脉血栓形成的预防及护理。 （1）临床表现：术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。 （2）护理措施：监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。 （3）护理评价：监测患者体温正常，末梢血运正常，双下肢无疼痛感。 6. 术后肺部、泌尿系感染的预防及护理。 （1）护理措施： ①评估患者有无肺部、泌尿系感染的症状及体征。加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。 ②卧床患者指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。 ③做好会阴部护理，每日会阴清洁两次，鼓励多饮水，每天液体摄入量可达2500-3000ml，防止尿路感染。 （2）护理评价：患者经静脉输液抗炎治疗及有效咳痰后， 查体肺部罗音明显减少，呼吸通畅，白细胞计数正常，尿量及颜色正常。 7. 术后压疮的预防及护理。 （1）护理措施：保持床铺及衣裤的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑；定时协助患者轴线翻身，按摩骨突处皮肤。 （2）护理评价：患者皮肤清洁干燥，无红肿溃烂。 8. 康复护理。 （1）目的：防止肌力萎缩，促进肌力恢复。 （2）原则：以患者能耐受为宜，运动量酌情递增，合理安排锻炼计划，预防术后并发症的发生。 （3）内容：轴线翻身、双下肢的伸肌和屈肌锻炼、扩胸运动、深呼吸及有效咳痰、肛门括约肌收缩运动、腰背肌功能锻炼等。 ①术后当天即可被动肌肉按摩及自主屈伸四肢运动。 术后第3天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。 ②术后1周需指导患者进行腰背肌锻炼。 ③手术4周后可在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等。这些运动均在不影响脊柱稳定性的情况下进行，每日3-5组，每组5-10次。 ④术后3个月复查拍片，如骨痂生长良好一年后视情况取出内固定钢板。
【案例思考】
脊柱骨折临床表现为发生突然且易有严重并发症甚至危及生命。本案例在院诊疗期间，医护人员能及时做出诊断，准确评估，办理离所就医，术后回所期间病情稳定，未有严重并发症发生，预后良好。回顾本案例的护理工作，在诊疗过程中起到了重要的作用，但仍有需要反思的地方： （一）始终把握护理工作职业性。护理人员是医院技术中的重要力量，专业性强、工作量大，与患者接触时间最长，要始终把握护理工作职业性，加强对戒毒人员基本护理常识的普及教育，有时戒毒人员突发疾病或意外医生护士并不在第一现场，如果戒毒人员掌握基本医疗知识，可以更大程度减轻二次伤害，从而大大提高治疗预后效果。 （二）始终把握护理工作灵活性。护士在护理工作中观察到病情变化，在强调严格遵守治疗原则的基础上，还需要有主动性和灵活性，不能一味处于被动。在一些特殊情况下，如急诊病人的安置处理时，不能消极等待医生和医嘱，应及时采取果断措施，主动承担一定的治疗，如测量生命体征、吸氧、开放静脉通道等。 （三）始终把握护理技术专业性。戒毒人员的治疗工作大部分需要护理人员完成。护理人员是医嘱的执行者，更是疗效的观察者，护理人员技术水平的提升从一定程度上说可以提升医院的诊疗水平。因此，护理人员需时刻牢记维护医疗场所安全的使命，坚持慎独精神，不断提高自身技术水平，才可以为全安全戒治贡献一份力量。
