案例内容
【案情简介】
2018年12月10日12时01分许，史某某驾驶二轮摩托车在某路某村与一小型轿车相撞受伤，伤后在某医院住院治疗。诊断：1、颈部外伤；2、寰椎骨折脱位伴颈脊髓损伤；3、大脑镰旁硬膜下血肿；4、胸部外伤：5、腹部外伤；6、双下肢外伤；7、脑出血穿刺引流术后；8、创伤性湿肺。入院后给予对症治疗，共住院39天出院。
【鉴定过程】
2021年11月18日，本鉴定中心鉴定人在鉴定中心鉴定室按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006 -2014）、《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人史某某进行鉴定。 1.病例摘要： 据某医院住院病历（日期：2018年12月10日至2018年12月19日，病案号：XXX）记载：主诉：颈部外伤后肿痛伴四肢麻木无力11小时。现病史：患者及其陪护人员述患者缘于2018年12月10日12:00前后驾驶摩托车与小轿车相撞伤及头颈部（具体受伤机制不详），当即自感头部疼痛出血，颈部疼痛剧烈，被当地救护车送往张家口市万全中医院就诊，经查体及行CT检查后诊断为“颈部外伤：寰椎骨折脱位伴颈脊髓损伤，大脑镰旁硬膜下血肿”，给予颈围保护及头部伤口清创缝合，因当地医疗条件有限，今来我院急诊就诊。既往史：既往有脑出血穿刺术后手术史。专科情况：患者被平车推入病房，神清语利，查体合作。额部可见一长约2cm的不规整伤，己缝合，颈部头颈胸制动保护，平卧位，去头颈胸见颈椎生理曲度变直，颈1、2椎体中心压痛、叩击痛严重，颈后肌群僵硬，颈椎活动受限，详细活动度检查不能完成。胸、腰段脊柱生理曲度大致正常存在，各棘突及椎旁无压痛、叩击痛，椎旁肌及双侧腰大肌无紧张，腰椎活动正常。骨盆挤压、分离试验阴性。双上肢未见肿胀、畸形及明显肌容积改变，双侧肩关节以远皮肤针刺感觉减退，双上肢肌力Ⅲ级。双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射减弱，双侧Hoffmann征阳性。胆壁反射正常，提睾反射、肛门阔约肌反射正常；双侧膝、跟腱反射消失，Babinski征阴性，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力未见明显异常。诊断：1、颈部外伤；2、寰椎骨折脱位伴颈脊髓损伤；3、大脑镰旁硬膜下血肿；4、胸部外伤：5、腹部外伤；6、双下肢外伤；7、脑出血穿刺引流术后；8、创伤性湿肺。入院后给予对症治疗。 据某医院住院病历（日期：2018年12月19日至2019年1月18日，病案号：XXX）记载：主诉：车祸致颈背部、头部疼痛不适9天。专科情况：颈背部支具固定牢固，皮肤肿胀不著，局部压痛、困胀不适，右上肢肌力四级，双上肢远端血运好，感觉好；双下肢肌力正常，余未见明显异常。诊断：寰椎骨折，脑挫裂伤，肺部感染。入院给予对症治疗。 2.体格检查： 步行入室，神清语利，查体合作。颈托外固定在位，去除颈托后，颈部活动受限明显，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 3.影像学资料： 某医院2018年12月10日头部、颈椎CT+三维重建片（片号XXX）示：大脑镰旁硬膜下血肿，寰椎骨折脱位，断端错位明显。 某医院2021年09月14日颈椎CT+三维重建片（片号XXX）示：寰椎前弓骨质不连续，断端错位。
【分析说明】
根据委托单位委托事项，经对伤者史某某检查、阅示病历资料及影像学资料，伤者因交通事故受伤，伤后住院诊断：1、颈部外伤；2、寰椎骨折脱位伴颈脊髓损伤；3、大脑镰旁硬膜下血肿；4、胸部外伤：5、腹部外伤；6、双下肢外伤；7、脑出血穿刺引流术后；8、创伤性湿肺。共住院治疗39天。伤后2年9个月余复查颈椎CT+三维重建片示：寰椎前弓骨质不连续，断端错位。现为伤后2年11个月余，查伤者：步行入室，神清语利，查体合作。颈托外固定在位，去除颈托后，颈部活动受限明显，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。依据《人体损伤致残程度分级》附则6.1条、附录A.10、比照第5.10.6.1）条“枢椎齿状突骨折，影响功能”之规定，评定为十级伤残。参照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A、闭合型颅脑损伤中型、脊柱骨折非手术治疗、寰椎骨折脱位伴颈脊髓损伤：误工期180日，护理期90日（1人），营养期90日。
【鉴定意见】
1. 十级伤残 2.误工期180日 3.护理期90日（1人），营养期90日。
