案例内容
【案情简介】
简要案情张某,男,51岁。2016年1月16日11时许，在甘肃省某市与他人发生争执时，被人用拳头击伤头面部及腹部，伤后左侧腹疼痛，出院后缓解。同年5月21日夜睡眠时，突然腹痛加重就诊，诊断脾破裂。 病历摘要 本次外伤前2015年12月14日超声检查报告单示：脾脏内见大小约30×17mm中低回声，边界清……超声诊断：……脾内实性结节，考虑血管瘤。 2016年1月16日外伤后住院病历记载“左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性”。超声诊断：“脾大，脾上极回声不均匀，建议进一步检查或随诊”。CT检查诊断报告示“脾脏形态欠规则，其实质内见一相对脾脏较低密度影，脾脏包膜完整，周围未见渗出性病灶……考虑诊断：1.脾脏低密度影，副脾？……”。诊疗经过“入院完善相关检查后明确诊断，给予抗炎、脱水、止血等对症治疗后症状好转”。出院时诊断“1.左眼眶内壁骨折；2.左眼挫伤；3.左眼睑血肿；4.双眼复视；5.腹部软组织损伤”。 2016年5月21日张某突发腹痛住院，住院病历记载。“患者自述于入院前2小时因进食后突感上腹部剧烈疼痛，伴有胸痛、胸闷、气短、出冷汗，恶心、呕吐，（呕吐物为胃内容物）；活动时腹痛加剧，无意识丧失，无呼吸困难，无四肢抽搐及大小便失禁等特殊不适。家人即刻将患者送往我院急诊科。”急诊行腹部彩超检查提示“脾大；脾内异常声像-建议结合临床进一步检查；腹腔积液；腹腔扫查多间隙见液性暗区”。腹部CT平扫提示“1.脾脏征象，考虑脾破裂并包膜下血肿，腹腔积液可能性大”。急诊在全麻下行剖腹探查术+脾脏切除术+腹腔引流术（手术记录载：腹腔内有约1000ml积血及血凝块，脾窝约2000ml积血及血凝块，清除腹腔、脾窝积血及血凝块，量约3000ml。探查脾脏，脾脏与膈肌、侧腹膜及周围组织无粘连，脾外侧中上极有一长约3cm的裂口并出血，裂口周围可见6*5cm血肿，伴有凝血块……），术后病理检查示“脾脏组织，被膜断裂，脾间质出血并血肿形成，大量炎性细胞浸润。出院诊断为“1.（D73.505）自发性脾破裂；2.腹腔积液；3.（I10.X05）高血压Ⅲ；4.（Z98.801）胆囊切除术后”。 某司法医学鉴定中心出具了关于张某的鉴定意见书，鉴定意见为“张某脾破裂系迟发性脾破裂，与此前外伤有关。张某之脾脏破裂切除术与其2016年1月受伤存在因果关系”。另一家司法鉴定所出具了关于张某的司法鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人张某2016年05月22日脾破裂属自发性脾破裂，与2016年01月16日外伤无因果关系”。为查明案情，办案单位特提请法大法庭科学技术鉴定研究所对张某2016年5月22日脾破裂与2016年1月16日外伤之间有无因果关系进行鉴定。
【鉴定过程】
张某伤后1年零5个月来法大法庭科学技术鉴定研究所检查所见：腹部见两处手术瘢痕，左腹部见一16cm纵行手术瘢痕，为脾破裂手术所留；右侧见一9cm纵行手术瘢痕，为既往胆囊手术所留。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。 2016年1月17日腹部CT片示“脾脏形态欠规则，脾脏右后部实质内见一直径约5cm、相对于脾脏密度略低的区域，形态圆钝，边界清晰，其内可见点状更低密度区，脾脏实质内未见高密度出血征象，脾脏周围未见积液影，腹腔内未见积液影”。（见附件） 2016年5月21日腹部CT片示“脾脏右后部实质内及其边缘部见高密度出血影，脾脏实质较前片有增大，脾周及肝周见大量液体密度影”。（见附件）
【分析说明】
根据送检鉴定材料、审阅并会诊被鉴定人张某的伤后影像学资料，对其脾破裂与外伤之间是否存在因果关系分析如下： 1.送检材料反映，被鉴定人张某此次外伤为拳击伤，腹部损伤仅表现为左上腹压痛，但无反跳痛、肌紧张，亦无腹部青紫肿胀的记载，提示腹部所受外伤相对较轻。 2.伤前超声检查报告单记载“脾脏内见大小约30×17mm中低回声，边界清……脾内实性结节，考虑血管瘤”，该病历材料反映，被鉴定人张某本次外伤前诊断有脾脏实质内实性结节样占位病变。 3.伤后第2天（2016年1月17日）腹部CT片反映，被鉴定人张某脾脏内见实性结节占位病变，密度略低于脾脏，脾脏实质内未见出血、积液等脾脏损伤表现。 4.送检材料反映，张某于外伤后4月余突发腹痛，CT报告诊断脾脏破裂，予以脾脏切除，医院出院诊断为自发性脾破裂，未考虑外伤所致迟发性脾破裂。 迟发性脾破裂是脾破裂的一种特殊类型，是由脾中央型破裂和包膜下破裂发展而成的真性破裂。可以通过脾脏的组织病理学检查，推断脾脏损伤的时间。组织在损伤后发生的一系列反应常有一定顺序，可分为3个阶段，即炎症期，伤后持续1～3天；增生期，持续到伤后10～14天；机化改建期，至少迁延数月。本案脾脏病理检查报告单示“脾脏组织，被膜断裂，脾间质出血并血肿形成，大量炎性细胞浸润”，提示脾脏新鲜出血及炎性期改变，应为伤后1～3天，不支持迟发性脾破裂诊断。手术记录亦未见陈旧性出血所致组织粘连、纤维增生等改变。 5.伤后4月余（2016年5月21日）腹部CT片反映：脾脏新鲜出血，且出血部位在脾脏实性结节样占位病变内，考虑为自身病变出血可能。 综上所述，根据脾脏病理检查支持脾脏新鲜出血及炎性期改变，我们认为被鉴定人张某2016年5月22日脾破裂与2016年1月16日外伤之间无直接因果关系。
【鉴定意见】
根据送检材料分析，我们认为：被鉴定人张某2016年1月16日外伤与2016年5月22日脾破裂之间无直接因果关系。 【附件】 附件：张某影像学资料扫描图片 附件：张某影像学资料扫描图片 2016年1月17日脾脏CT片 2016年5月21日脾脏CT片
