案例内容
【案例背景】
戒毒人员成某，女，1973年出生，高中文化程度，小学教师，2014年8月起间断吸食海洛因，2017年5月入所，入所体检未见明显异常。2017年12月24日晚8时成某因“突发紧张、恐惧、伴胸闷气短、出汗、颤抖、头昏、手脚麻木” 就诊，值班医生怀疑心脏病，经心电图、心肌酶等检查，未发现心脏病变，给予地西泮片口服后，症状缓解。此后每周不明原因发作2—3次，每次持续20分钟左右，各项辅助检查均未见异常，发作时自诉有强烈濒死感,成某因此担心再发病，心理负担较重，甚至不能正常参加出操、就餐等日常活动。经心理治疗师检查，成某意识清，接触可，定向力可，问答切题，思路清晰，自知力完整，神情焦虑，紧张，不停的搓手，呼吸不规律，出汗，智力水平正常，求治欲较强，未引出幻觉，妄想等精神病性症状,心理测验结果：SCL-90恐怖因子分2.8分（大于2分）、焦虑因子分3（大于2分）。 结合成某发病时的症状、体查、辅助检查及地西泮片口服后症状缓解，参考心理测验结果，初步诊断为惊恐发作。
【案例基本情况】
（一）药物治疗减少惊恐发作 苯二氮卓类药物治疗惊恐发作起效较快，因此，给与劳拉西泮1㎎，每晚1次口服，同时给与5-羟色胺再摄取抑制剂艾司西酞普兰10㎎，每日2次口服，减轻焦虑引发的抑郁症状，服药期间每天监测成某饮食、睡眠、生命体征、情绪变化等，为避免苯二氮卓类药物依赖，口服劳拉一月后，逐渐减停，艾司西酞普兰改为10㎎，每晚睡前口服，维持治疗。 （二）认知行为治疗改善焦虑和回避行为 1. 认知干预 明确的解释惊恐发作的发病机制，是缓解症状的第一步。惊恐发作初始大多由某个线索引发，可能是某个地点，某个想法，甚至可能是别人某句话，一旦出现，恐慌会像雪崩般一发不可收拾，紧张会像滚雪球一样越来越强大，这一过程中，关键的是身体感觉与患者头脑中对身体感觉不恰当的推断想法之间的交互放大效应，即危险想法-主观实现-躯体反应-放大的危险想法-主观实现-更剧烈的躯体反应的连锁过程，这其中不恰当的压倒性的危险推测和想法起到了核心作用，引导成某认识到惊恐发作是对躯体症状进行放大了的歪曲性解释，以此为基础而产生的强烈的恐怖感，通过对惊恐发作知识的介绍，让成某了解到这些症状虽然很痛苦,但只是类似于心脏病的感觉，而并非真的患上心脏病，是心理原因造成的，不是器质性的疾病，是完全可能恢复的,从而有效减轻成某紧张、焦虑的情绪。 2. 行为干预 使成某正确认识惊恐发作发病机制，惊恐发作与自己不合理认知与信念之间的关系，采取放松技术、系统脱敏技术及纸袋呼吸法等行为治疗，缓解惊恐发作的症状，减轻过度焦虑情绪。 （1）放松技术和系统脱敏。放松训练对于应付紧张、焦虑、不安、气愤的情绪与情境非常有用，有助于全身肌肉放松，造成自我抑制状态，促进血液循环，平稳呼吸，增强个体应付紧张事件的能力。医务人员安排成某学习并体验放松，同时进行自我放松训练，布置家庭作业，让她每天做2次自我放松训练。在成某熟练掌握放松技巧后，针对其不敢去餐厅的情况，为其构建焦虑等级表，从引起的最小焦虑到最大的焦虑，由轻到重排列，最小的焦虑是0，最大的焦虑是100，成某的系统脱敏等级设计为：1级焦虑程度为10，事件是“起床时”；2级焦虑程度为30，事件是“去卫生间”；3级焦虑程度为50，事件是“出早操集合”；4级焦虑程度为70，事件是“出管教2号门口”；5级焦虑程度为90，事件是“在餐厅门口”；6级焦虑程度为100，事件是“进入餐厅吃饭”。引导成某利用放松技术来对抗去餐厅这一事件而引发的焦虑,具体操作：首先让成某运用想象脱敏法，等待成某完全放松时，按照焦虑等级表，让成某开始想象焦虑等级中的1级：“起床了，新的一天又开始了，我肯定又要犯病了”的情景，让成某在头脑中生动描绘这一情景，并保持30秒，如果感到焦虑，马上停止想象，进行放松，当感受不到焦虑，则继续想象，直至成某在想象时感受不到焦虑为止后，进入等级2情景：“卫生间现在有许多人，她们现在一定都在笑话我”进行脱敏，也要求成某在想象这一情景时感受不到焦虑为止，依次类推，直到最高等级的刺激脱敏。经过6次系统脱敏，成某对想象中的任何情景都不在感到焦虑，医务人员鼓励成某进行实际情景演练，如果出现不适则就地进行放松训练，经过3次实际情景脱敏，成某基本能正常参加日常活动。 （2）针对换气过度的治疗，医务人员指导成某采取“纸袋呼吸法”：给成某准备一个不漏气信封，当她感觉到恐慌时，把信封扣在鼻子和嘴上，并压住边缘，使它不漏气，然后向纸袋中规律地、缓慢地呼吸，控制吸入肺中的氧气量，并增加吸入的二氧化碳的含量，改善血液内氧和二氧化碳的失衡问题，通过增加血液中的二氧化碳的含量来达到控制“类心脏病样症状”的目的，直到成某感到恐慌被控制，呼吸轻松为止，消除成某的焦虑和恐慌的进展。 （三）心理治疗改善社会功能，顺利回归社会 通过心理治疗师分析症状形成的深层次原因，改变成某应对生活的不正确思维模式，训练并建立新的行为模式，改善社会功能，帮助成某顺利回归社会。 症状形成原因分析：成某童年时，家人及老师对她较为关爱，并且期望值很高，因此成某形成以“自我为中心”的个性特点，自尊心极强，不愿接受别人的批评，同时有了“我必须比别人优秀”，“ 一切必须按照我的想法去做”的思维模式，连续3年的高考失败，对成某打击很大，那时她就已经有了“不愿出门，不愿去人多的地方”的意识，入所后，婚姻失败、被强制隔离戒毒、半军事化管理等一系列挫折性事件，让从小一帆风顺，一直习惯了被关爱被照顾的成某难以承受，较强的自尊心又使她不主动与其她戒毒人员交流，潜意识逃避现实及把对关爱的渴求转换为躯体表现——惊恐症状，发病时会得到许多人关心、照顾。高自尊、低抗挫折能力、不正确的思维模式是成某发病的真正“症结”。通过对成某心理问题深层原因的分析，利用心理治疗影响性技术中的面质、解释、指导、情感表达、自我开放等技术进行干预，引导成某认识到人际交往的重要性，鼓励成某主动与其她戒毒人员进行交流，改善人际关系。同时对她进行挫折应对教育，培养自立能力，使其正确理解婚姻失败、强制隔离戒毒等挫折性事件，积极面对现实，坚定戒毒信心。 通过药物治疗、认知行为治疗、心理治疗，成某症状明显缓解，一个月后惊恐发作再未出现，精神状况明显好转，能够正常参加日常活动，再次进行心理测试，SCL-90均在正常范围。
【案例思考】
戒毒场所由于环境相对封闭，管理严格，收治戒毒人员在年龄、文化程度、性格特征、成长环境等方面各不相同，在集体生活中，有些戒毒人员入所后适应较为困难，加之毒品的药理特性，吸毒人员在生理机能受损的情况下，多伴有敏感、多疑、敌对、抑郁、焦虑、偏执等心理问题及人格障碍，这些因素易诱发“惊恐发作”。由于大多数医务人员缺乏对精神科疾病的掌握，对“惊恐发作”易误诊为 “严重的心脏病”，一方面加重戒毒人员的心理负担，引发严重抑郁症状，另一方面在外诊途中，易发生戒毒人员脱逃、自伤、自残风险。因此，必须加强场所医务人员的培训，特别是参加医师职业拓展培训、精神科职业医师转岗培训等，培养场所自己的精神科医生，避免因误诊引发自伤、自残等管理事故。
