案例内容
【案例背景】
受监管场所管控难度、安全压力和医疗条件限制，病患人员，特别是自伤自残行为引起的病患人员，是收治工作中的难点、堵点、痛点。目前根据相关文件，司法行政戒毒系统要实现应收尽收。为贯彻上级文件精神，湖南省女子强制隔离戒毒所实现应收尽收，2020年初收治了一名吞服4根长铁钉（最长达14cm）的吸毒人员。因铁钉长，难以自然排出，引起消化道穿孔，病发后第一时间进行处置，患者病情得到及时救治，术后健康状况恢复良好。我们在履行应收尽收工作要求过程中，对自伤自残的病患人员的救助和处置过程中，摸索出一些经验，在确保戒毒人员生命权益的同时，进一步保障场所安全，让应收尽收工作衔接更顺畅。
【案例基本情况】
王某某，女，45岁，大专文化，离异，湖南籍，强制隔离期限2019年3月-2021年3月。2008年开始吸食海洛因，每次0.3克，每周4-5次，2018年7月开始吸食冰毒+麻古，每次冰毒0.3克，麻古1颗，每周3-4次，最后一次吸食时间：2019.3.2。 患者既往有反复吞服异物史，2015年异物吞食，2016年导致消化道穿孔行手术史；2019年3月被抓时吞服铁钉多根后，收公安强制隔离戒毒所，一直未能自然排出。 2020年1月该戒毒人员送至我所收治。入所体检:BP174/102mmHg；腹部陈旧性手术疤痕史，右下腹轻压痛，无反跳痛。B超：发现左肾小结石 左附件区稍高回声结节 必要时复查 盆腔积液；腹平片示：腹部见4根不规则长条致密影（最长14cm，短者3.5cm）：异物？其他？梅毒螺旋体抗体：(+)、丙型肝炎病毒抗体：(+)。诊断为：消化道异物。考虑吞服铁钉较长，难以自行排出，入所后没有服用韭菜等促排食物处理，患者既往有消化道异物穿孔手术史，术后有腹痛现象，考虑存在肠粘连，且患者病种多，体型消瘦，体质较差，入所后予以病号餐等增强体质、避免剧烈运动，加强病情监测。 2020年6月某日下午无诱因突发上腹部剧烈疼痛，呈绞痛，持续性，伴有发热，无恶心呕。体格检查:体温38.0℃ 脉搏130次/分 呼吸23次/分 血压138/91mmHg神清，痛苦面容；心肺（-），全腹紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。血常规示：WBC 12.4*10^9/L↑。考虑消化道异物穿孔可能，立即外诊四医院，行腹部CT检查示：小肠内可见四根条状致密影，长度约82-111mm，其中右下腹致密影局部似在肠壁外，边缘见散在气体密度影，结合临床考虑小肠内多根金属异物，并肠穿孔可能性大，右侧结肠旁沟、盆腔积液。四医院诊断：消化道异物穿孔、急性弥漫性腹膜炎，急诊在全麻下行剖腹探查+小肠异物取出+小肠穿孔修补术+肠粘连松解术，手术顺利，术后予肠胃减压、抗炎补液护胃营养支持、伤口换药等对症治疗，7月2日复查血常规：白细胞数：6.3310~9/L、中性粒细胞绝对值：5.4110~9/L、中性粒细胞百分比：85.50%↑；7月6日进食流质饮食，进食后无腹痛腹胀等不适，7月7日复查腹腔彩超示：腹腔少量积液，予拔出腹腔引流管。复查血常规：白细胞数：5.7610~9/L、中性粒细胞百分比：72.70%；7月8日患者进食后无腹痛腹胀等不适，肛门排气排便可，无畏寒发热，无恶心呕吐。体查：四测正常，腹平坦，未见胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部伤口中段长约3厘米裂口，少量渗液，腹软，除伤口外无明显压痛，无反跳痛及肌肉紧张，肝区无叩击痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及。患者病情稳定，予以回所继续治疗。 回所后予以单独隔离14天，继续输液抗炎、每天换药治疗，饮食上严格按照流质、半流质和营养餐顺序予以进餐。患者炎症控制后予以二期缝合，伤口恢复良好。
【案例思考】
一、 疾病思考 吸毒人员吞服异物属于自伤自残范畴，目的是逃避惩罚，钻制度的空子，避免被强制隔离戒毒。因此需要严厉打击此种行为，维护律法尊严。对此类人员实行应收尽收，需要根据情况进行处置： 1、对此类病患人员要避免剧烈运动，加强关注，一旦出现剧烈腹痛或腹痛加重，要考虑消化道穿孔可能，需立即手术治疗。 2、对于24-48小时内吞食异物人员，可以行胃镜下取异物术，此种治疗方便快捷、创伤小，成本小。 3、无法行胃镜取异物术的，异物较小的可以服用韭菜等促进异物排出。吞服较大、较长、较宽的异物，不建议服用韭菜等促排。 4、本例患者吞服的铁钉达到十几厘米，通过饮食治疗无法自然排出。收治时因吞服时间较长，无法行胃镜取异物术，手术取异物是比较好的治疗方法。未手术前平时加强监测，择期或者急诊手术治疗疗。术后病情稳定可以回所进行康复治疗，换药器械需要每天高温高压消毒灭菌，避免交叉感染，同时加强营养，促进伤口愈合。 二、 制度思考 1、虽然有文件明确规定，吸毒人员自伤自残自杀引起的医疗费用，由本人承担。由于长期吸毒，戒毒人员家庭支持系统和经济支持系统较差，无法承担手术费用。且自伤自残类疾病不能享受到基本医疗保险，往往其医疗费用由强制隔离戒毒场所承担。因此自伤自残人员安全和医疗费用问题，自然而然转嫁至司法强制隔离戒毒场所。 像本病例吸毒人员，在抓捕时吞服异物，收治近一年后转我所，这种手术应该在公安戒毒所进行，还是由司法承担？单纯从打击效果来讲，在公安系统进行外科手术，打击效果更好。 2、在本病例处置过程中，正值疫情封闭期间，民警实行封闭执勤模式导致警力非常紧张。戒毒人员手术期间，每天需要三名民警在医院执勤，其中包括一名中层领导。因此多名民警刚结束院内封闭执勤，又奔赴医院参与值班，体现了我所的责任和担当。像这种必然手术期间，警力、安全、医疗费用问题迫切需要顶层设计，为司法强制隔离戒毒所解决应收尽收后顾之忧。
