案例内容
【案情简介】
2021年11月28日00：55，XXX因“停经39周，中下腹闷痛1+小时”入院待产，8：09顺娩一活女婴，14：10经抢救无效死亡。现委托对XXX的死因进行鉴定。
【鉴定过程】
一、资料摘要 XX人民医院住院病历（病案号：216XXX，住院时间：2021年11月28日0时55分至2021年11月28日14时10分）记载： XXX，女，39岁，因“停经39周，中下腹闷痛1+小时”入院。既往史：对芬必得药物过敏；2020年因稽留流产在XXX院行清宫术，有出血多史；2021年因卵巢巧克力囊肿在XXX在B超定点下行穿刺抽液。体格检查：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压124/76mmHg。专科检查：宫高33cm，腹围98cm，可及不规律宫缩，LOA，未入盆，胎心率140bpm，宫口未开，H先露，S-2，胎膜未破，骨盆外测量23cm-25cm-18cm-8.5cm。11月28日我院超声提示：宫内妊娠，单活胎，头位，BPD93mm，FL73mm，相当于足月，羊水欠清晰，量正常（羊水最大经线约69mm，羊水指数约186mm），胎盘成熟度II级，胎儿未见脐带绕颈。血常规、血生化及血凝检验基本正常。入院诊断：1.G5P2宫内孕39周未产；2.不良孕史。入院后于11月28日4：45胎膜自破，查：可及不规则宫缩，28″/6，LOA，未入盆，胎心率148bpm，宫口未开，H先露，S-2，胎膜已破，羊水III度混浊。4：50出现规律宫缩，8：05宫口开全，8：09在常规消毒铺巾下顺娩一活女婴，未见脐带绕颈，Apgar评分10分-10分，羊水III度混浊，量约200m1，新生儿体重3550g，8:12胎盘胎膜自然娩岀，检査胎盘、胎膜娩岀完整，胎盘娩岀时阴道流岀不凝固暗红色血液约300m1，测P87次/分，BP93/60mmHg，SPO298%，立即予清宫、按摩子宫，清出不凝固暗红色血液30m1，发现子宫下段收缩差，软产道I度裂伤，同时建立双静脉通道、面罩吸氧、心电监护，缩宫素10u静滴、缩宫素10u宫颈注射、米索前列醇0.4mg纳肛、马来酸麦角新碱1ml肌肉注射、欣母沛1m臀部深部肌肉注射、卡贝缩宫素1ml小壶静滴，地塞米松磷酸钠注射液20mg静脉推注。经上述处理后，阴道仍有不规则出血，似流水样，总量约2000ml，8：40查心率126次/分，血压测不出，血氧饱和度76%，该妇出现烦躁，面色苍白，四肢湿冷。向患者家属沟通，目前病情危重，生命危险，同时送入手术室抢救，做好子宫切除准备，检查发现阴道裂伤处无出血，但阴道仍有活动性出血，经用去甲肾上腺素升压、输血等处理后，血压可测及，即行剖腹探查术，术中见子宫增大，如孕6月大，无收缩，质软，如布袋样，左侧卵巢缩小，与子宫左侧后壁粘连，右侧附件未见异常。后腹膜及盆腔未见血肿，在子宫下段行一横行切口约8cm，发现宫腔内胎盘剥离面出血，即予纱布填塞宫腔，同时予欣母沛1m肌注，宫体注射缩宫素10u，效果欠佳，子宫仍软如布袋。10:41行子宫切除术，11:15心电监护提示心率恢复至105次/分，BP48/47mmHg，SP0296%，子宫切除后，发现创面广泛渗血，继续缝扎止血。检查：左侧骨盆漏斗韧带附近盆壁有大面积浅表血肿，残端有渗血，予缝扎止血。14：10心电图结果提示直线，宣告临床死亡。该妇总出血量约4500ml（术前总出血量3000ml+术中出血1500ml），输红细胞悬液14u，血浆900ml，冷沉淀24.5u，血小板1个治疗量，纤维蛋白原4.5g，尿管畅，尿色红，量100ml。 二、鉴定过程 按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147-2019《法医学尸体检验技术总则》、GA/T170-2019《法医学猝死尸体检验规范》、SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》、GA/T 1198-2014《法庭科学尸体检验照相规范》及GA/T148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》等对死者XXX尸体进行检验鉴定并出具司法鉴定意见书。 (一)尸表检查 女性尸体，尸长158cm；发育正常，营养良好；尸斑浅淡，位于腰背部未受压部位，指压不褪色。 头顶部发长42cm，色黑；双眼睑球结膜苍白，见散在出血点；双眼角膜重度浑浊，瞳孔不可见；双侧外耳道、鼻腔及口腔（-）；口唇粘膜完整、苍白，牙齿未见损伤；头面部皮肤未见损伤。 颈部皮肤未见明显损伤，颈椎活动度无增大，气管居中。 双侧胸廓对称，无畸形；下腹部见一处横行手术切口，长12.5cm，黑色丝线缝合，周围未见渗血渗液，余胸腹部及背部皮肤未见损伤；骨盆挤压、分离试验(-)；阴道水肿，可见一处裂创，长3.5cm，黑色丝线缝合牢靠，周围未见渗血渗液。 四肢指甲（趾）床发绀；右肘部及双腕部见穿刺针孔痕，余四肢皮肤未见损伤；脊柱、四肢未见畸形，未扪及异常活动及骨擦感；余尸表检验(-)。 (二)解剖检验 头部：头皮及帽状腱膜下无出血，双侧颞肌无出血；各颅骨无骨折；硬脑膜完整，颅内各腔隙无出血。 颈胸部：颈部皮下及肌肉未见出血；舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；喉头无水肿，声带无异常，气管腔内未见异物堵塞；胸部皮下及肌肉未见出血，左侧第2-5、右侧第4-5肋骨骨折，断端及周围少量出血；胸膜光滑，双肺饱满，无粘连，双侧胸腔见淡红色液体（左侧100ml，右侧100ml）；心包腔内见少量淡红色液体，心腔内血液呈暗红色流动状。 腹、盆部：腹壁皮下及肌肉广泛出血，大小为36cm×25cm×0.6cm；腹壁皮下脂肪厚1.5cm；膈肌高度：左侧位于第5、6肋间，右侧位于第4、5肋间；肝脏下缘位置：右锁骨中线下1cm，剑突下4cm；腹腔内见止血棉，双侧卵巢及子宫缺如，手术区见黑色丝线结扎，结扎线未见松动、脱落，周围未见渗血、渗液；余腹腔脏器未见损伤；后腹膜见广泛出血，大小为39cm×30cm×0.6cm；胃肠颜色正常，肠管未见扭转、梗阻等异常。 各器官检查如下： 脑：重1430g，表面苍白，质软，脑膜、脑回、脑沟基本正常，脑组织各切面未见出血、坏死。 心：重300g，心外膜光滑、完整，心肌质软，呈暗红色；心室肌厚度：左0.9cm，右0.3cm；房室间隔无缺损，心内膜及各瓣膜光滑，各瓣膜周径分别为：二尖瓣8.5cm，三尖瓣10.5cm，主动脉瓣6cm，肺动脉瓣7cm；冠状动脉开口位置正常，冠状动脉管壁未见粥样硬化，管腔未见狭窄。 肺：左肺重680g，右肺重260g。双肺表面光滑完整，呈苍白色，局部可见点片状出血；肺门淋巴结无肿大，气管及支气管腔内未见异物堵塞。 肝：重1280g，大小23cm×13cm×8cm，表面苍白，余无异常。 脾：重128g，大小13cm×8cm×2cm，包膜完整、皱缩，表、切面未见异常。 胰：重200g，大小12cm×6cm×3cm，表、切面未见异常。 肾：左肾重180g，大小11cm×6cm×3cm；右肾重200g，大小12cm×6cm×3cm；表面苍白，包膜光滑易分离，双侧肾皮髓质界限清楚，皮质厚均为1cm，肾盂粘膜未见异常分泌物，肾盏未见扩张。 肾上腺：大小正常，未见出血等异常。 胃：胃内见暗红色，量为150ml，粘膜未见出血、溃疡及穿孔。 子宫及双侧卵巢（已福尔马林固定）：子宫重1200g，大小16.5cm×15cm×9cm，表面可见一处横行切口，长度为9cm，子宫胎盘剥离面见散在出血，未见胎盘组织残留；双侧卵巢未见异常。 胎盘及脐带：胎盘重500g，完整，未见异常；脐带未见异常。 (三)组织病理学检验 脑：蛛网膜下腔未见出血，血管大部分空虚；神经细胞水肿，间质血管大部分空虚，脑实质未见出血及炎性细胞浸润；脑干及小脑(-)。 心：心外膜未见明显异常；心肌细胞排列基本正常，部分心肌细胞肌浆凝聚，嗜酸性增强；间质血管大部分空虚；心内膜未见明显异常；心传导系统窦房结、房室结、蒲氏纤维等未见异常。冠状动脉(-)。 喉、气管：粘膜及粘膜下疏松水肿。 肺：肺泡壁增宽，毛细血管大部分闭塞，部分肺泡腔内见伊红色水肿液；未见羊水成分；间质疏松水肿，血管大部分空虚；肺膜（-）。 肝脏：被膜(-)，肝小叶结构正常，中央静脉及血窦空虚，狄氏间隙扩张，汇管区结构正常。 脾脏：脾小结结构正常，血窦扩张、空虚。 胰腺：组织自溶，未见出血及炎性细胞浸润。 肾上腺：皮髓质结构正常，皮质类固醇颗粒大部分未脱失，血窦大部分空虚。 肾脏：肾小球结构清楚，肾小管上皮细胞肿胀、变性，间质血管大部分空虚。 胃、肠：粘膜上皮细胞部分脱落，固有层散在灶性淋巴细胞、单核细胞浸润；平滑肌层细胞变性；浆膜层（-）。 子宫：组织疏松水肿，可见片状出血，未见胎盘组织。 (四)法医病理学诊断 1.产后子宫出血致失血性休克： 1）子宫腔内胎盘剥离面散在片状出血； 2）双眼睑球结膜苍白，尸斑浅淡； 3）多器官（脑、肺、肝、肾等）表面苍白，血管空虚、塌陷； 4）多器官（肺、心等）出血，腹膜出血。 2.左侧第2-5、右侧第4-5肋骨骨折； 3.阴道裂伤缝合术后；子宫切除术后。
【分析说明】
经对死者XXX进行法医病理学系统尸体解剖、组织病理学检验，并结合病历资料，分析如下： 1.尸检见左侧第2-5、右侧第4-5肋骨骨折，断端及周围少量出血，结合案情，濒死期抢救可以形成。未检见机械性窒息死亡的法医病理学改变。 2.尸检见死者子宫腔内胎盘剥离面散在片状出血，无胎盘组织残留，双眼睑球结膜苍白，尸斑浅淡，多器官（脑、肺、肝、肾等）表面苍白，血管空虚、塌陷，多器官（肺、心等）出血，腹膜出血，阴道裂伤缝合术后、子宫切除术后等；组织学检查发现子宫组织疏松水肿，片状出血，未见胎盘组织，肺内未见羊水成分；结合病历资料示：死者入院时血常规、血生化及血凝检验基本正常，顺娩后阴道持续流岀不凝固暗红色血液，剖腹探查及子宫切除术中见子宫无收缩、质软、如布袋样、宫腔内胎盘剥离面出血，阴道裂伤处缝合后无出血等；以上所见符合产后子宫收缩乏力、出血导致失血性休克的法医病理学改变，就其程度，可以引起死亡。 3.各器官组织未检见其它明显致死性疾病病理学改变。 综上所述，经法医病理学系统尸体解剖、组织病理学检验，并结合病历资料等综合分析，XXX符合产后子宫收缩乏力、出血导致失血性休克死亡。
【鉴定意见】
XXX符合产后子宫收缩乏力、出血导致失血性休克死亡。
