案例内容
【案例背景】
长期吸食海洛因或混合毒品，对人体消化道系统损害明显，造成的消化系统疾病，特别是胃肠道的慢性损伤性疾病较为常见，且发病呈上升趋势。目前，溃疡性消化道出血已成为吸毒人员临床致死的重要原因之一。其中不可忽视一部分戒毒人员突发晕厥患者由隐匿性消化道出血引起，难以做到及时的诊断与治疗，给场所安全稳定带来一定的潜在隐患和风险。笔者在从事医疗戒治工作中，发现一例以“突发晕厥”为主诉患者，后经检查确诊为消化道出血的病例，提出一些见解和分析，以便拓宽戒毒场所医生在日常戒治诊疗中的诊断思路，避免戒毒人员发生严重贫血或低血容量性晕厥，导致病情加重，危及戒毒人员生命。
【案例基本情况】
（一）患者基本情况：戒毒人员甄某某，男，48岁，间断吸食海洛因20余年，因吸毒被强制隔离戒毒3次，2021年6月26日因再次吸食海洛转入我所执行强制隔离戒毒。入所体检血压115/90mmHg，自述既往有胃食管反流病史，10年前因甲状腺乳头状癌两次肿瘤切除及局部淋巴结清扫术，术后给予左旋甲状腺素片抑制替代治疗。入所可见颈部手术刀口瘢痕，自述吞咽不适，余各项检查未见明显异常。发病时处于生理脱毒期，由于该戒毒人员多次因吸食海洛因及其他混合毒品在我所执行强制隔离戒毒，具有较强抵触医疗戒治扭曲心理，个人行为表现差，有伪病表现，被大队确定为重点照管对象，开展心理疏导和思想教育端正其戒毒动机。 （二）发病诊治情况：入所体检该戒毒人员诉“恶心、呕吐、乏力1周”，考虑戒断症反应，给予对症处理。随后多次因胸闷不适来戒毒医疗中心就诊，查体生命体征平稳，心电图等各项检查未发现阳性体征，鉴于有长期胃食管反流疾病病史，给予质子泵抑制剂（奥美拉唑胶囊）及促进胃肠动力（多潘立酮片）药物口服，有所缓解。但随后追问病史，甄某某自述一经停药，症状渐加重，3个月来体重减低8kg。2021年7月16日晚10点该戒毒人员再次诉胸闷、乏力到戒毒医疗中心就诊，查体：神志清，精神差，心率98次/分、呼吸21次/分、体温37.0摄氏度、血压112/70mmHg,查心电图提示：窦性心律，ST段呈缺血性改变，其他体格检查未见异常。详细追问有无异常情况，包括大小便情况，仍描述胸痛、闷气不适。由于该戒毒人员长期因病拒绝或抵触教育学习和管理，给诊断带来一定干扰，值班医生建议戒毒医疗中心留观，给予吸氧、生命体征监测及对症处置措施。2021年7月17日7点10分，该戒毒人员在站立时突然晕倒、面色苍白、意识丧失，无抽搐。 （三）医疗处置情况：1.现场处置：照管警察第一时间报告值班护士的同时，将患者采取半卧位，按值班护士指示迅速取来人工呼吸器、自动电除颤仪和担架以备急用。 2.医护人员的初步处置：值班医生1分钟赶到现场，通过对病情的描述给予吸氧、建立静脉通路。值班医护人员在听取值班警察对病情诉述时查体发现该戒毒人员面色苍白，呼之不应，听诊心率119次/分，心律不齐，血压80/55mmHg,查心电图提示：窦性心动过速，偶发早搏，心肌呈缺血性改变。考虑晕厥原因待查，低血压休克代偿期，快速给予补充体内容量，3分钟后该戒毒人员意识恢复，同时值班医生建议紧急离所就医。 3.快速转院：启动应急处置，拨打120，对接协作医院，实现点对点快速转院。7时20分协作医院120急救车辆到达所门口，完成对接转诊。7时25分，到达协作医院，开通快速绿色通道，入院诊断为：低血容量性休克。入院实验室急查血常规示：红细胞1.8×10^12/L，血红蛋白51.00g/L；红细胞压积17%，患者重度贫血。 4.治疗情况：入院完善相关生化检查、心电图及心肌酶检测、脑部核磁共振、CT等相关检查，请神经内科及心内科会诊排除心梗、脑梗及脑出血可能，保留大便标本常规检查潜血阳性。因贫血严重，考虑消化道出血可能，紧急安排胃肠镜检查，内镜下可见：胃底处黏膜光滑，粘液池可见大量咖啡样液体；十二指肠球部黏膜光滑，较多咖啡样液体；十二指肠降部乳头对侧见一枚0.7*0.8cm凹陷，边缘红肿，似鲜红色血栓。结合内镜检查结果，综合诊断甄某某为上消化道出血；十二指肠憩室出血。随后紧急输血400ml，给予凝血酶冻干粉2000u、盐酸去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml喷洒止血。经过积极的止血、补液、止酸、保护胃黏膜药物及抗感染综合治疗，患者住院11天复查血红蛋白恢复正常，大便潜血阴性，饮食恢复正常，经临床评估治愈出院。
【案例思考】
1.造成发病的诱因：一是长期吸食海洛因导致消化道系统功能紊乱，胃肠粘膜屏障受到破坏，引发胃肠道疾病，特别是戒毒人员脱毒治疗期间，易造成胃肠粘膜防御性减退、病变，导致消化道出血的发生；二是由于患者长期吸毒造成人体免疫功能紊乱和血管功能进一步异常造成的；三是像甄某某这样长期吸毒的患者，相应的抵抗力以及血液组成成分也会有明显的改变。因此，针对甄某某这样的戒毒患者较易出现不明显的慢性、反复消化道出血现象，必须高度警惕。 2.临床诊治的干扰因素：一是隐匿性消化道出血是常规检查中较难明确出血部位，且较易遗漏的一类消化系统疾病，一般为慢性出血，症状往往不典型，易造成临床诊断及治疗上的困难；二是隐匿性消化道出血数小时至十余小时已处于疾病的止血期（凝血机制启动），后反复再次出血，难以做到及时的诊断与治疗，具备一定的潜在风险性。三是晕厥是由一过性脑缺血所引起的一种短暂性意识丧失状态，突发晕厥为戒毒医疗应急中的常见病症，不可忽视一部分晕厥患者由消化道出血引起，特别是隐匿性消化道出血，由于该类患者发病急性期临床表现不典型，常规检查未及时能明确病因，故发病早期对病因的诊断较为困难，若合并其他系统症状或既往有心脑血管疾病史，极易导致误诊。四是戒毒人员主诉采纳的不确切性及检查的不配合，给病情的判断和鉴别诊断带来一定的干扰和难度。该戒毒人员自强制隔离戒毒以来，性格偏激，说谎，长期以“身体不适”为借口逃避技能培训和教育戒治。导致在就诊时对其病情的诉说可信度降低，主诉症状不能完全确认和采纳；再者体格检查该戒毒人员不予配合，场所现有诊查手段未能发现阳性体征支持诊断，给病情诊断和鉴别诊断带来一定的困扰。 3.治疗经验与反思：对于吸毒的患者主要通过戒治手段改善患者的身体症状和生活习惯，纠正其不良嗜好，恢复身体机能和体能，对于出血的情况也要使用相应的药物提高患者的凝血功能，使用抑酸剂，胃黏膜保护剂等，缓解溃疡的症状，修复受损病灶，防止因出血造成的失血性休克、窒息等致命性危害。所以对于吸毒患者慢性消化道出血的情况，早发现早诊断早治疗尤为重要，目前主要还是以控制症状和修复受损黏膜为主的治疗方式，通过修复改善其消化道黏膜受损和抑制病变出血，达到治疗的目的。特别是处于急性脱毒期的戒毒人员建议无服药禁忌症的情况常规给予止酸及胃肠黏膜保护剂等药物应用，减少戒断应激反应对胃肠黏膜的损伤，加速胃肠黏膜的修复，有利于戒断症状的控制和身体机能的恢复。其次，根据戒毒医疗工作经验，一般对典型的戒毒人员伪病行为可以鉴别，但对于不典型或确实有相关疾病基础的患者，识别难度大，只能采取“即病从有”原则，使用试探性治疗手段，仔细甄别，提高感官识别度，积累经验，方可降低诊疗难度，早期处置，有效避免类似疾病的发生。
