案例内容
【案情简介】
2016年8月26日,胡某某给自己5月27日出生的双胞胎女儿在某保险公司分别购买了少儿超能宝两全保险，该保险附加个人意外伤害险、少儿超能宝重大疾病险。 2018年7月，女儿胡某妍因呼吸道感染在接受一段时间的治疗后，出现双眼睑浮肿的现象，且浮肿一直不消退。胡某某夫妇便带着2岁多的女儿胡某妍前往宿迁市第一人民医院进行诊治，院方诊断为肾病综合症。2018年8月7日，胡某某夫妇将女儿胡某妍转院至南京市儿童医院治疗。医院给胡某妍做了肾活检检查，诊断为难治性肾病综合症、弥漫性硬化肾小球肾炎、急性肾损害。医生告诉胡某某夫妇孩子治愈的可能性为零，建议胡某某夫妇将孩子带回宿迁就近治疗。 女儿的病不仅花光了家中所有的积蓄，还向亲朋好友借了很多钱，眼见治疗费用还在不断产生，胡某某夫妇想起之前替女儿购买的少儿超能宝健康保险。2018年8月20日，夫妻俩携女儿从南京返回宿迁向保险公司申请理赔，出乎意料的是，保险公司以被保险人未按保险合同第31页的7.1.6条终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）条款的规定进行治疗为由拒绝理赔。 2018年9月21日，胡某某夫妇到江苏省宿迁市宿豫区法律援助中心申请法律援助，并提供了宿城区总工会出具的特困职工证明。按照省两办《关于完善法律援助制度的实施意见》规定，特困职工申请法律援助的，对事项范围不再作具体限制。宿豫区法律援助中心决定受理其法律援助申请，指派江苏苏誉律师事务所律师周辉承办该案。 承办律师接到指派后，第一时间与胡某某夫妇详细沟通了具体案情，针对性地查阅了法律规定，梳理了相关证据材料，随后撰写诉状提交给人民法院。因为该案为健康保险类案件，本着更好地服务当事人的原则，律师一方面向相关医生请教肾病知识，另一方面向保险公司业务员详细了解少儿超能宝两全保险。经了解，目前治疗该病有两种方法，一是采取注射激素类药物的疗法，另外一种就是透析或者换肾。注射激素类药物则是两种治疗方法中最为有效的方法，也是最经济的方法。但胡某妍的情况比较特殊，激素疗法对其根本不起作用，其所患的是急性肾小球肾炎，病情发展很迅速，已出现肾小管广泛萎缩、肾间质弥漫性纤维化（100%）的状况，身体极度瘦弱，不适合透析或者换肾，故这两种治疗方式都不适用于胡某妍，只能保守治疗。 鉴于胡某妍的病情，周律师多次和承办法官进行沟通，希望能尽快开庭审理，早日帮胡某妍争取一些治疗费用，不幸的是胡某妍病情发展很快，于2018年10月25日离开了这个世界。 周律师及时与承办法官沟通，变更胡某某夫妇为本案的原告。2018年11月14日，本案开庭审理，周律师发表了三点代理意见： 一、保险合同合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第14条规定，胡某某夫妇与保险公司在平等自愿基础上签订健康保险合同，且其按时缴纳保险费用，因此该合同合法有效；而被保险人胡某妍的病情符合保险合同约定的终末期肾病的相关规定，保险公司应当承担保险理赔责任。 二、争议条款未明示无效。根据《中华人民共和国合同法》第40条、保险法第17条、19条规定，该保险合同系保险公司提供的格式文本，针对第31页的7.1.6条终末期肾病条款，保险代理人在销售该保险时，并未向原告尽到解释拒赔内容的义务，且排除了原告依法享有的权利，故该条款不产生效力。 三、限制治疗方式有违人性。被保险人是2岁多的幼童，不具备完全履行合同条款规定的身体条件，作为父母只能根据被保险人的身体状况及医生的建议，选择对其更为有效的治疗方式，保险公司用限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，以达到免除自己保险责任的目的，有违人性，也与立法宗旨相悖。 综上，保险公司以被保险人未按照合同中约定的治疗方式而拒赔的理由不成立。 母亲丧女之痛的陈述、律师有理有据的辩论，深深打动了法官，也说服了被告的代理人，最终在法官的主持下，庭审后双方达成调解，约定保险公司于2018年11月30日一次性赔付胡某某夫妇152000元保险理赔款。2018年12月13日，胡某某电话告诉周律师，保险公司已经将女儿的赔偿款打到自己的银行账号内，对周律师的援助深表感谢。
【案件点评】
该案是一起保险合同理赔纠纷，面对保险公司的推诿拒赔，原告无力与之抗衡，遂求助于法援中心。援助律师认真研究了双方签定保险合同的具体条款，就胡某妍的病情、身体状况及相关的治疗方案，向多方专业人士请教，确定相关重要事实后，引用《中华人民共和国保险法》第14条、第17条、第19条和《中华人民共和国合同法》第40条作为法律依据，结合胡某妍特殊的个人情况，针对双方的争议焦点各个击破，迫使保险公司接受调解。正是援助律师前期深入细致的调查研究，才能在庭审过程中大放异彩，为最终调解的达成增加了谈判筹码。
