案例内容
【案情简介】
某年12月7日2时许，朱某骑无号牌电动二轮车行驶至重庆市某路段时，发生交通事故受伤，后朱某重新骑电动二轮车驶离现场。12月7日6时47分许，有过路群众报警称发现朱某倒在某公交车停车港路边，后经120医生确认朱某已死亡。
【鉴定过程】
（一）朱某尸体CT检查 同年12月30日全身CT平扫及三维重组图像数据（ID号：XXX）结果： 左侧顶部头皮血肿。 胸骨柄、左侧锁骨骨折，有移位；左侧肩胛骨粉碎性骨折，骨折块移位；左侧第1、2、3、4、5、6肋骨骨折，骨折有移位。 左肺上、下叶肺挫伤，左侧少量液气胸；右肺上、中、下叶肺挫伤，右侧少量胸腔积液。 脾包膜下血肿（约13mm）；腹盆腔积血（双侧结肠旁沟、小网膜囊、膀胱直肠隐窝、肝边缘）。 （二）尸表检验 中年男性尸体，尸长170cm，营养良好，发育正常。 左侧上面部至左额颞顶枕部有散在表皮剥脱伴皮下出血（其中左眉外上方3cm×2cm表皮剥脱伴皮下出血，其上有一1cm×0.5cm浅表裂创，创角钝，创缘不规则，深达皮下；左颧弓外上方在4.5cm×4.3cm范围内可见条片状表皮剥脱伴皮下出血；左耳前有一5.0cm×1.5cm暗红青紫区；左颞顶部有一3cm×0.3cm浅表裂创，创角钝，创缘不规则，深达皮下；左颞枕部有一2cm×0.5cm浅表裂创，创角钝，创缘不规则，深达皮下；左颞顶枕部明显隆起，范围为7cm×7.5cm，扪及皮下波动感）。双侧睑球结膜苍白，角膜重度混浊，双侧瞳孔隐约可见，圆、直径均为0.6cm。双侧外耳道（-）；双侧鼻腔、口腔可见少许淡黄色液体；口唇苍白；牙齿完整，呈灰褐色，无缺失、松动。 项部正中有5处穿刺针孔痕，周围无肿胀及出血；余颈项部皮肤未见损伤痕迹。颈部活动度无明显增大。 胸廓对称；左肩上部及前侧有一11cm×9cm暗红色肿胀区（其上中分有一1cm×0.7cm青紫区）；余胸背部皮肤未见损伤痕迹。 腹部平坦，未见损伤痕迹。脐周可见两处“鼠状”青色纹身。右腰部有一1cm×0.6cm表皮剥脱伴皮下出血。左臀部可见“猪八戒”图案及“I LOVE YOU”字样青色纹身；余未见明显异常。 双侧前臂腐败静脉网形成。左肘关节外侧有一5cm×5cm暗红区；左虎口区有一1.3cm×0.1cm表皮剥脱伴皮下出血；左拇指掌指关节背侧有两处表皮剥脱伴皮下出血，大小分别为0.5cm×0.4cm、0.5cm×0.3cm；左环指掌指关节背侧有一1cm×0.5cm暗红色区；左小指近侧指间关节内侧有一1.3cm×0.7cm表皮剥脱伴皮下出血；右手背侧有两处大小分别为0.8cm×0.6cm、1.6cm×0.8cm暗红色区；左大腿上段外侧有一2cm×1.7cm表皮剥脱伴皮下出血；左膝前及膝下有两处大小分别为5cm×3cm、3.5cm×2.7cm的表皮剥脱伴皮下出血；左踝前侧在5.5cm×5cm范围内可见片状暗红区；左小腿下段外侧在8cm×2cm范围内可见表皮剥脱伴皮下出血；左足背内侧在4cm×3.5cm范围内可见片状暗红区；右小腿上段内侧在17cm×3cm范围内可见片状暗红区；右小腿中下段前侧在1.7cm×1.5cm范围内可见片状暗红区。 会阴部未见异常；余尸表检查（-）。 （三）尸体解剖 颅脑：左颞枕部头皮下有一10cm×9.5cm头皮下血肿；小脑蚓部蛛网膜下腔呈暗红色，其余蛛网膜下腔未见确切出血。 颈部：皮下及肌肉未见出血。舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折，喉头无水肿，声门未见明显狭窄、水肿。气管明显右偏。 胸腹腔：腹腔内在小肠袢间、结肠旁沟、盆腔内可见暗红色冰渣（溶化后共计350ml）；脾脏周围可见暗红色凝血块包裹；右肝脏面有一局灶性暗红色凝血块覆盖；在胃大弯及大网膜根部可见局灶性暗红色区；左侧胸部皮下、肌肉（左肩上部至第五肋骨）在23cm×20cm范围内可见广泛暗红色区及凝血块。左锁骨中段骨折，断端向下成角畸形、周围出血明显；左侧胸骨柄上方可见骨折，周围出血；左侧第1、2肋骨（前缘）、第3、4肋骨（胸骨旁）、第5肋骨（锁骨中线处）肋骨骨折，周围出血明显；左第11、12肋间肌（腋前线处）可见少许出血。左侧胸腔内红黄色液体100ml；左侧胸膜下出血（尤以后上方明显）；上胸段气管明显右偏；双肺下叶与壁层胸膜局限纤维性粘连。 心：重390克。冠状动脉开口位置正常，冠状动脉狭窄。主动脉内膜见暗红色冰渣。 肺：左肺萎陷，尤以左上肺明显；双肺呈暗红色，尤以左肺明显；左肺上叶背侧肺膜破裂，可见一7cm×0.1cm裂创，创角钝，创缘不规则；其余肺膜完整。气管、支气管腔内有少许暗红色块状物（尤以支气管分叉以下明显）。 肝：左右肝交界处（膈肌面）、右肝（脏面）及肝门处有暗红色物质；右肝外侧面有一2.5cm×1.5cm暗红色区，包膜少许破裂，周围在大小为4.5cm×3cm范围内可见散在、点状暗红色区；左肝脏面暗红，包膜不完整，其上有一2cm×1.5cm浅表裂创，创角顿，创缘不规则；余被膜完整。 脾：脾上极表面覆盖一7cm×6cm×3cm暗红色凝血块、脾脏脏面及背面均有少许凝血块附着；脾脏上极及脏面包膜部分破裂；脾切面可见局灶性深暗红色出血。 肾：双肾切面皮髓质界限清晰，皮质厚均为0.5cm，髓质淤血； 胰腺：胰尾包膜暗红色；切面、局部呈暗红色，大小为3cm×1.5cm。 食道、胃肠道：胃体部可见片状暗红色区。 （四）显微镜观察 脑：部分神经细胞核固缩，胶质细胞轻度增生，可见胶质结节形成。神经细胞周围间隙无明显增大，脑内毛细血管大部分闭塞或空虚，血管周围间隙无明显增大。枕叶、小脑局部蛛网膜下可见溶血红细胞，余蛛网膜下腔未见明显出血。脑内组织未见确切的损伤出血灶。脑内可见腐败空泡形成。 心：心肌细胞排列正常。部分心肌纤维断裂。心肌细胞浊肿，部分肌浆凝聚，嗜伊红色性增强，部分核固缩；部分心肌细胞被纤维结缔组织替代；部分心肌脂肪浸润（轻-中度）；近心外膜处心肌散在灶性淋巴、单核细胞浸润；心肌间质毛细血管空虚或闭塞；心肌间质纤维结缔组织轻度增生；心内膜（-）。冠状动脉内膜增厚玻变，内膜下可见胆固醇结晶及粥样坏死伴少许炎细胞，管腔狭窄（左前降支Ⅳ°狭窄，其余Ⅰ-Ⅱ°狭窄）。 肺：肺组织轮廓尚存，部分细胞自溶。部分肺泡壁增厚，纤维结缔组织增生伴散在灶性淋巴、单核细胞浸润；肺泡壁毛细血管闭塞或空虚。部分肺泡壁断裂，肺泡腔扩张，断裂处可见纤维蛋白渗出；肺内散在灶性出血（仅见红细胞轮廓）。部分肺泡腔内可见大量伊红色液体，部分肺泡腔内可见单核细胞。细小支气管、气管粘膜上皮细胞自溶脱落；粘膜下粘液腺轻度增生，软骨变性，周围纤维结缔组织包裹。左肺上叶肺膜破裂、出血、纤维素渗出，余肺膜（-）。 肝：肝小叶轮廓尚存，部分肝细胞索解离。肝细胞浊肿，个别肝细胞脂肪变性，肝小叶可见小灶性纤维组织增生伴淋巴单核细胞浸润；血窦中央静脉扩张；汇管区结构正常；汇管区、界板、肝被膜下纤维结缔组织增生伴散在、灶性淋巴单核细胞浸润。肝内可见灶性、片状出血；肝被膜可见红细胞。肝内可见腐败空泡形成。 脾：血窦塌陷或空虚；脾内可见灶性、片状出血；中央动脉内膜轻度增厚玻变，管腔轻度狭窄；部分被膜断裂。 肾：肾小球毛细血管丛扩张淤血，基底膜轻度增厚，个别肾小球纤维化；肾小管上皮细胞浊肿；肾间质毛细血管空虚、闭塞。个别毛细血管腔内可见微血栓；肾盂粘膜上皮细胞脱落，粘膜下可见散在灶性淋巴细胞、单核细胞浸润。 肾上腺：部分网状带细胞脂质脱失，余无异常发现。 胰腺：腺细胞自溶；实质、间质可见散在灶性出血、未见炎细胞浸润。 胃肠道：食管（-）。胃粘膜厚薄不均，粘膜上皮细胞自溶、脱落，固有层可见散在的灶性的淋巴、单核细胞浸润。小肠粘膜上皮细胞及绒毛腺体细胞核溶解消失，仅见绒毛的轮廓，肠粘膜固有层可见散在、灶性淋巴、单核细胞浸润。阑尾粘膜上皮，部分腺体溶解，固有层内可见伊红色区，余（-）。结肠粘膜上皮细胞及部分腺体细胞核溶解消失，肠粘膜固有层可见散在、灶性淋巴、单核细胞浸润，余（-）。
【分析说明】
经对朱某尸体进行CT平扫及三维重建、尸表检验、尸体剖验、内脏器官组织学观察、常见毒物检验，分析意见如下： 1.尸检发现朱某患有：冠状动脉粥样硬化性心脏病、细小动脉硬化、慢性胃炎、慢性肾盂炎、间质性肝炎，肝脏纤维化；肺组织纤维组织增生等疾病；但无心肌梗死、脑出血、脑梗死等并发症，故上述疾病非死亡原因。 2.尸检发现朱某项部正中有5处穿刺针孔痕，但周围无肿胀及出血，符合死后伤特点，结合案情，考虑尸表检验时枕骨大孔穿刺所致。 3.尸检主要发现：左肩部软组织挫伤伴左锁骨、左肩胛骨、左侧胸骨上段、左第1-6肋骨骨折；左肺上叶背侧挫裂创伴肺萎陷、双肺挫伤出血（尤以左肺上叶明显）；左胸腔积气、积血（积血100ml）伴气管明显右偏；急性肺水肿；脾脏挫裂伤伴脾周血肿（7cm×6cm×3cm暗红色凝血块）；肝脏挫伤、胃壁、大网膜挫伤；腹腔积血（350ml）；颅脑损伤（左额颞枕部皮肤擦挫伤、裂创伴左颞顶枕部头皮下血肿;小脑蚓部、左枕叶局灶性蛛网膜下腔出血）；全身多处（左膝部、左大腿上段、及部分肢体等）软组织擦挫伤等。 上述损伤均为生前伤，符合钝性机械性暴力所致。各损伤特点为： （1）左肩部软组织挫伤伴严重的内部损伤（左锁骨、左肩胛骨、左侧胸骨上段、左第1-6肋骨骨折；左肺上叶背侧挫裂伤伴肺萎陷、气管明显右偏；左胸腔积血（100ml）；双肺挫伤出血（尤以左肺明显）；脾脏挫裂伤伴脾周血肿（7cm×6cm×3cm暗红色凝血块）；肝脏挫伤、胃壁、大网膜、胰腺挫伤；腹腔积血（350ml））特点为：1）仅有左肩部软组织损伤，而相对应的胸背部、腹部体表未见确切的伤痕；2）体表损伤轻，内脏损伤重；3）损伤以左侧肩、胸上部明显，暴力向下、向右逐渐减轻； 上述损伤特点符合以左肩部为受力点的强大动能的钝性机械性暴力所致；结合案情调查及现场勘验，符合骑车摔跌后左肩部与道路中间护栏撞击所致；该处损伤系致命性损伤。 （2）左额颞顶枕部皮肤擦挫伤、裂创伴左颞顶枕部头皮下血肿伴小脑蚓部、左枕叶局灶性蛛网膜下腔出血符合摔跌倒地所致，但出血量小，未见明显的脑挫伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤以及急性脑水肿的病理变化，故其损伤为非致命伤。 （3）左膝部、左大腿上段、及部分肢体软组织擦挫伤符合摔跌所致，为非致命伤。 综上所述，朱某符合交通事故损伤特点。朱某系左肩部损伤伴多处骨折（左锁骨、左肩胛骨、左侧肋骨）、内脏损伤（左肺挫裂创、双肺挫伤出血等）引起的急性呼吸循环功能衰竭死亡。
【鉴定意见】
朱某符合交通事故致左肩部损伤伴多处骨折（左锁骨、左肩胛骨、左侧肋骨）、内脏损伤（左肺挫裂创、双肺挫伤出血等）引起急性呼吸循环功能衰竭死亡。
