案例内容
【案例背景】
近年来随着强制隔离戒毒人员的不断增加，强制隔离戒毒人员中患高血压的比例也在不断上升，严重影响了强制隔离戒毒人员戒治目标的实现，也影响了戒毒场所的正常秩序。长期吸毒者具有较强的耐药性，因此在治疗中不断调整加大用药的剂量及联合用药，探索一套行之有效的治疗强制隔离戒毒人员高血压的方法已经迫在眉睫。现针对一例典型高血压强制隔离戒毒人员的案例分析，进而引入对强制隔离戒毒人员高血压治疗的探讨。 强制隔离戒毒人员包某某，男，40 岁，自2009年开始接触毒品，烫吸海洛因，2016年9月第一次强制隔离戒毒，期限为2016年9月10日-2018年9月9日。2016年10月19日由呼和浩特市第一强制隔离戒毒所转入我所。包某某于十年前诊断患高血压病，经药物治疗，血压控制尚满意，吸毒后，药物不规律服用，血压控制不理想。在我所入所体检时血压188/110mmhg，给硝苯地平缓释片降压，观察。19日晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服硝苯地平缓释片病情无缓解，血压仍为180/110mmhg，由民警带领来卫生所门诊就诊，门诊以原发性高血压进行观察治疗。
【方案制定】
包某某为高血压III级，卫生所医生通过初诊与复诊的与包某某沟通，耐心解释高血压疾病为慢性病，需要长期耐心而积极的治疗。与冠心病、脑梗死、脑出血等密切相关。高血压早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状，此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等，当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症。 通过耐心的解释和帮教，患者感觉到被理解和关怀，自己不仅仅是一名强制隔离戒毒人员，还是一个身患疾病的病人，使得医患关系中最重要的信任感得以建立。医生再加以医学理论指导，使包某某感到自己的疾病有了可求助的人，从而感到安慰，并愿意配合药物治疗。 但对于包某某单独使用一种降压药物（硝苯地平缓释片）效果不理想，故使用以下几种药物联合治疗： 马来酸依那普利片 用法：10mg 2次/日 口服 酒石酸美托洛尔片 用法：25mg 2次/日 口服 硝苯地平缓释片 用法：20mg 2次/日 口服
【实施情况】
针对包某某的病情，卫生所对他积极治疗，使他的高血压病情很快得到好转；在生活上，给予包某某一定的照顾；特别是体能康复训练，给予适当的照顾。使他感受到，在赛罕戒毒所得到的照顾和关怀，医生民警都把他当病人看待。 但因为包某某长期的毒品药品滥用历史，此方案使用后因患者血压仍不能降到理想水平（140/100mmhg以下），故逐步调整硝苯地平缓释片为40mg、 2次/日，6个月效果持续治疗控制血压134/92mmhg左右。 可就在医生、民警都认为包某某的恶性高血压得到了有效的控制时，医生在一次随诊后发现其血压又控制不理想，达到了156/108mmhg。医生随即对其血压情况进行了上报，经过医生、大队班子成员、管理科民警和分管所长的分析研判，经过调查监控录像发现包某某有舌下含药拒绝服药的嫌疑，随后对其谈话心理疏导后，得知他所在的大队一名强制隔离戒毒人员前几日因冠心病高血压批准了所外就医，故抱有侥幸心理，想通过所外就医达到出所的目的，不服从民警管理，在早中晚服药过程中偶尔将药物含住不下咽，因而导致了其药物剂量过低引起的血压骤然升高。 得知了包某某拒绝服药的原因后，医生主要以倾听为主，让他说出对疾病、对强制隔离戒毒的担心，以及人们对他的看法，让他逐步认识到产生这个问题的根源。在同医生建立信任、合作的基础上，开始第二阶段的治疗。医生主要从中心降压机制、舒张血管、降低心率、降血容量等几方面进行有效的治疗，使其逐步降低血压，配合着心理咨询，心理压力逐步缓解。他表示要积极治疗，不再要求所外就医。但因服药不规律，发生反跳现象，用原治疗方案血压控制不理想（148/106mmhg），变更治疗方案为： 马来酸依那普利片 用法：10mg 2次/日 口服 富马酸比索洛尔片 用法：5mg 2次/日 口服 苯磺酸氨氯地平片片 用法：5mg 2次/日 口服 厄贝沙坦 用法：0.15g 2次/日 口服 加之大队民警对其服药过程也加强了管理，现在血压逐步控制在134/90mmhg左右。 在治疗期间，包某某一度出现神经性头痛和顽固性失眠症状，药物治疗并不能有效缓解。卫生所对其诊断为：稽延性戒断神经性头痛及失眠症状。针对包某某的这些症状，医务所负责人观察并分析针刺不同穴位组对稽延性戒断症状的治疗效果，针刺百会、风池、太阳、列缺、合谷、太冲、天柱、后溪、申脉等穴位，进行了针刺治疗4周，每周3次，共12次。医生对其采用《稽延性戒断症状评分量表》、《汉密尔顿焦虑量表》和《汉密尔顿抑郁量表》观察患者治疗前及治疗1-4周后症状的变化，发现其经过针灸治疗稽延性戒断症状有所好转，自诉不再失眠，极少头痛。
【案例思考】
（一）强制隔离戒毒人员高血压患者药物治疗效果 随着我所收治强制隔离戒毒人员的增多，强制隔离戒毒人员中患高血压疾病的人数也在逐年增加。高血压病的病理变化是由于各种因素引起的全身细动脉和小动脉间断性的痉挛收缩使血压处于波动状态，由于长期的血压增高导致血管壁腔比值增加，官腔内径缩小，引起主要靶器官如心、脑、肾组织缺血，长期高血压及伴随的危险因素可促使动脉粥样硬化的形成和发展引起心脏病和脑卒中等疾病的发生。强制隔离戒毒人员长期吸食毒品，而大多数毒品对心血管系统都有直接的毒性作用，导致心血管系统的损伤和病变，加重了心脏的负荷，从而引起高血压和其他疾病的发生。在临床治疗中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）(依那普利)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（厄贝沙坦）、β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔)和钙拮抗剂（硝苯地平）等是临床上常用的降压药物。 因为强制隔离戒毒人员长期滥用毒品药品，导致对治疗药物的耐药性增强，敏感性降低，所以对于恶性高血压不能单一使用或者低剂量使用一种降压药物。上述的三药或者四药联用可降低不良反应，在治疗强制隔离戒毒人员恶性高血压患者方面取得了满意的降压效果，所以对于强制隔离戒毒高血压患者，尤其是不能控制的二级、三级高血压患者建议联合用药才能达到满意的疗效。 （二）强制隔离戒毒医疗戒治工作中的一些反思 1、为了更好的戒治效果强制隔离戒毒人员病患需要更多的心理疏导和加强服药管理。强制隔离戒毒人员属于特殊人群，由于长期的毒品滥用往往会出现性格变异和人格缺陷。他们的思维和正常人有所差别，所以多进行心理咨询和心理疏导有助于强制隔离戒毒人员高血压的治疗。例如，有些强制隔离戒毒人员高血压患者对自己本身的疾病漠不关心，不积极配合治疗；有些强制隔离戒毒人员故意夸大病情，无病装病，屡次就诊，甚至要求休息，从而逃避生产劳动；更有甚者不按规定服药，如舌下藏药，甚至服药后自己呕出等方式，故意严重病情，寻找所外就医的机会。因此，治疗强制隔离戒毒人员高血压不能只用药物治疗，还需要配合心理疏导，充分发挥个别谈话的作用，多渠道、多方式了解和分析他们的症结所在，进行正确的引导，有针对性的检查口腔和服药后延迟回组等待药物完全进入消化道。对他们加强情绪管理，引导认知吸毒危害，弱化逆反心理，增强戒毒信心，强化戒毒动机，促进行为改变，提高治疗顺应性，才能取得更好的治疗效果。 2、为了更好的戒治效果,强制隔离戒毒患病人员需要依据病情单独制定康复训练方案。我所积极组织强制隔离戒毒人员进行康复训练，通过八段锦气功健身，工间广播操康复训练，增强了强制隔离戒毒人员的身体素质，提高了强制隔离戒毒人员的抗病能力，更有利于强制隔离戒毒人员患者的康复治疗。但对于病情复杂的重点病患强制隔离戒毒人员，就需要大队民警和卫生所医生共同探讨，结合实际情况、治疗方案和身体机能情况来制定康复训练内容，做到一患一方案，才能得以达到最好的效果。 3、为了更好的戒治效果，强制隔离戒毒患病人员需要开展稽延戒断症状治疗和抗复吸训练。稽延戒断症状治疗的开展实施，对于抗复吸来说是有着重要意义的，能够到达消除或减轻复吸生理诱因的目的，对于巩固戒毒成果，弱化戒毒人员心理依赖有着重要作用。对稽延性戒断症状进行治疗，针对戒毒人员脱毒后普遍存在的顽固失眠、肢体疼痛、焦虑、抑郁等稽延戒断症状，选择性采用对症治疗中西药、针灸治疗、心理治疗，阻止稽延戒断症状转化为复吸的诱因。 工作中，我们强制隔离戒毒一线医护人员要加强戒毒医疗理论调研的工作，认真总结戒毒医疗工作的好经验、好办法，积极探索符合强制隔离戒毒工作实际戒毒医疗模式，及时对工作中遇到的实际问题，组织成立课题项目组进行研究，注重加强引进和吸收国内外戒毒所的先进成果。戒毒医疗工作任重而道远，只有以科学端正的态度不断探索，才能适应新形势下的戒毒医疗工作。
