案例内容
【案例背景】
窄QRS波心动过速是心率大于100次/分，且心电图上QRS波的宽度小于0.12秒的心律失常。窄QRS波心动过速发生的电生理机制主要有异位节律点兴奋性升高、触发及折返活动。心电图特点为：起始突然，通常由一个房早诱发；心率150—250次/分，节律规则；逆行型P’波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分；QRS波群形态正常，少数伴差传。临床主要表现为：心率多>150次/分，心率规则，发作性心悸，突发突止，患者自觉有停跳感、胸闷、乏力感，严重者可出现心悸、头晕、胸痛，房扑患者还可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。窄QRS波心动过速在戒毒场所较为常见并严重危害戒毒人员身体健康和场所安全。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 戒毒人员闫某，女，58岁，吸食黄皮（海洛因）14年，近两年有合并吸食冰毒史。因再次吸毒被强制隔离戒毒两年。入所体检时心电图提示:窦性心动过缓。 （二）发病情况 2020年12月16日，闫某突发心慌、心跳加快来所医院就诊，心跳频率约169次。患者面色苍白，自觉乏力伴头晕、胸闷，心前区闷痛。查体：神志清，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；心前区无隆起及凹陷，心率165次/分，节律整齐，血压：101/85mmHg。听诊未闻及病理性杂音；舌质白，脉结代。心电图示：窄QRS波心动过速，建议进一步检查；远程心电会诊诊断为：室上性心动过速。中医诊断：心悸（心脾两虚）。 （三）治疗经过 1、一般治疗：嘱患者保持平静，稳定情绪，避免过度紧张，给予面罩吸氧，舌下含服速效救心丸，口服倍他乐克25mg治疗,服药两小时后心率未见明显改善。 2、颈动脉窦按摩疗法：嘱患者按摩颈动脉窦，方法为医生用手指轻柔按摩一侧颈动脉窦处5-10下，然后换另一侧按摩。治疗后心率略有下降，但随后又上升至150次/分左右。 3、药物疗法：口服胺碘酮片200mg，服药4小时后，心率未见明显下降。 4、压舌板刺激舌根诱导恶心法：取无菌压舌板1根，嘱患者张嘴伸舌，用压舌板按压舌根诱导恶心，反复刺激后让患者自行刺激，持续约10分钟左右。 5、按摩拍打内关穴：在患者腕横纹上2寸处取穴，以中等力度按压拍打该穴位，刺激约20分钟，发作期反复按摩刺激内关穴。 追问病史，患者近1年来有类似情况发作，近一周由于情绪问题心率和血压不稳定，类似发作3次，持续30分钟到60分钟不等，休息后缓解，未就诊；平素服用倍他乐克（25mg,bid,po）。嘱患者卧床休息，避免情绪激动、劳累，饮食过饱等诱发因素。随后请具备心理咨询资质的警察对戒毒人员进行谈心谈话等心理疏导，该戒毒人员拨打了亲情电话，心理问题得到疏导后心率改善。 （四）治疗效果 患者经上述综合治疗6小时后恢复正常窦性心率。心电图提示：窦性心律，右室肥大。观察24小时HR波动在90次左右，心率失常未再发作。
【案例思考】
（一）临床上血流动力学稳定的交界区起源的窄QRS波心动过速常诊断为室上性心动过速（室上速），室上速在戒断过程中较为常见。冰毒属于苯丙胺类兴奋剂，苯丙胺类兴奋剂可对心血管产生兴奋作用，导致心肌细胞肥大、萎缩、变性、小血管内皮细胞损伤和小血管痉挛，从而导致急性心肌缺血、心肌病和心律失常，甚至突然死亡。长期吸食冰毒可严重损害内脏器官（心脏、肾脏）和脑组织，导致肾功能衰竭及精神失常，甚至造成死亡。该戒毒人员近两年合并吸食冰毒是造成心律失常频发的重要因素。 （二）心动过速发作时的处理：血流动力学稳定者，首先采用刺激迷走神经的方法转复心率（a、颈动脉窦按压；b、Vasalva动作：深吸气后屏气，再用力做呼气动作；c、引吐；d、压迫眼球，青光眼和高度近视患者不适用。）。药物疗法可使用腺苷（6-12mg，快速静脉推注）、普罗帕酮（70mg溶于葡萄糖液中缓慢静脉注射，无效，20分钟后可重复注射）、维拉帕米（首次5mg，无效时10分钟后再注射一次）和地尔硫卓等药物转复心率。 （三）戒毒人员闫某在戒毒期间突发心悸、胸闷、乏力等症状，近一周有类似情况发作，持续30分钟到1小时不等，结合临床表现及心电图检查，支持“心律失常阵发性室上性心动过速”的诊断，远程会诊后给予刺激迷走神经法、按摩内关穴等中西医结合治疗后转为窦性心律。结合吸毒史，考虑该戒毒人员心律失常与海洛因及冰毒成瘾有关。长期吸食海洛因可以导致心动过缓、传导阻滞、血压下降；吸食冰毒能够兴奋肾上腺素能神经末梢，刺激中枢神经系统及心脏，呼吸器官，有升高血压、收缩周围血管、兴奋心脏的作用。两种毒品的混用使其在戒断过程中有时出现心动过缓，有时又出现心慌、心率增快、血压升高，加重了心脏负荷。此外，情绪激动、饱食、用力大便等情况下均可诱发心律失常的发作以及心肌细胞损害，出现血流动力学障碍时，甚至可以发生心绞痛、心源性休克、心功能不全甚至猝死，应该引起高度重视。 （四）内关穴在心律失常中的应用。内关穴是手厥阴心包经的常用腧穴之一，位于前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。现代常用于治疗心绞痛、心肌炎、心律不齐等心胸疾病。《备急千金要方》：“凡心实者，则心中暴痛，虚则心烦，惕然不能动，失智，内关主之。”可见内关是治疗心率失常的一个非常重要的穴位。内关可改善心脏功能，纠正心功能紊乱，且内关穴不仅可使心动过速者心率降低，还可使心动过缓者心率增快，即双向调控作用。 （五）戒毒人员心律失常的预防： 1.积极组织戒毒人员参加康复训练。通过太极拳、五禽戏、瑜伽等康复训练，增强戒毒人员身体机能，利于康复治疗。 2.健康的饮食预防：低盐低脂饮食，适当摄入水果蔬菜，切勿暴饮暴食。 3.综合防治：包括稳定情绪、定时监测脉搏、定期体检等。特别是保持平和稳定的情绪，教育戒毒人员关注自身精神心理健康，遇到心理问题及时进行疏导，患有精神疾病的要及时治疗。保持情绪稳定在女性戒毒人员心率失常的预防中尤为重要。
