案例内容
【案例背景】
海洛因依赖是非医疗目的滥用海洛因等阿片类药物，滥用个体存在难以自制的强迫性反复连续用药过程中，形成了药理学和毒理学的精神依赖性和生理依赖性。海洛因进入人体后，会使人产生一种特殊的欣快感和欢愉舒适的内心体验，并出现一种渴求用药的强烈欲望，驱使吸食者不顾一切地寻求和使用毒品，以获得心理上的满足并避免躯体上的不适。 吸毒人员沾染毒品的原因各种各样，有的人在吸食毒品之前即有各种精神障碍，加之毒品对神经系统的损害，可能造成各种精神问题。有研究表明：12-80%的吸毒人员共病抑郁障碍（由于统计标准不同，统计数据差异较大，但可以肯定的是吸毒人员共病精神障碍患病率远高于普通人群。） 刘某，男，49岁，吸食海洛因史14年，糖尿病史7年，抑郁障碍病史5年。患者于35岁左右开始吸食海洛因，以烫吸为主，3年前开始肌肉注射，每天一次，每次约0.3-0.5克。曾3次自愿戒毒，3次强制隔离戒毒。7年前体检时查出糖尿病，具体治疗不详。五年前因“心情低落、对什么都不感兴趣、有时还有幻听幻视、曾有一闪而过的不想活了的念头”，就诊于我市三甲精神专科医院，并于同年住院5天后自动出院，出院诊断：1、抑郁状态，2、II型糖尿病；建议继续住院治疗，门诊随诊；患者出院时感觉症状未缓解，于门诊随诊，具体诊治不详。2020年7月因吸食海洛因，被公安机关现场查获，在公安机关羁押期间，患者曾多次自杀未果。2020年10月于我市三甲精神专科医院住院治疗，主要治疗：富马酸喹硫平50mg，2/日，盐酸舍曲林50mg/早，注射普通胰岛素控制血糖；诊断：1、抑郁障碍，2、II型糖尿病，半月后因考虑社会医院羁押安全隐患办理出院。 患者出院后由公安机关转至我强戒所，入所体检诉：“半个月前那段时间心情糟透了，简直不想活了，以前我也算是事业小成，毒品把我糟蹋的不像个人样了；加上以前应酬吃喝，糖尿病也好几年了，感觉活着没什么意思，自杀几回也没成功。”
【案例基本情况】
我强戒所医生在详细了解到刘某患有精神障碍合并躯体疾病后，根据精神专科医院出院总结及各项相关基本指标的检查结果，对刘某的患病情况进行精神科和内科的综合评估，最终决定执行药物结合心理治疗抑郁障碍、胰岛素控制血糖的治疗方案；同时制定严格的安全防护措施，确保其自身安全。 一、药物治疗 继续执行患者于我市三甲医院出院时的治疗方案，积极治疗抑郁障碍：富马酸喹硫平50mg，2/日，盐酸舍曲林50mg/早；治疗躯体疾病：患者患II型糖尿病，给予普通胰岛素6μ（早）、10μ（午）、8μ（晚）餐前15分钟皮下注射对症治疗。 二、心理治疗 （一）支持性心理治疗 建立良好的医患关系，让患者相信戒毒场所的医疗部门有着丰富的临床经验，能够控制患者的病情。该患者十余年前相对事业有成，因为沾染毒品生意经营不力，事业一落千丈，家庭关系出现矛盾，自己也曾下定决心戒毒但后又复吸；故五年前时出现抑郁心境，内心充满自责和负罪感，曾有过自杀的念头。治疗时医者充分了解患者的痛苦体验，对患者失落的心情予以支撑。每周2次，每次20分钟，持续8周。 （二）认知治疗 向患者普及抑郁障碍和糖尿病的相关知识以及毒品的相关危害，使患者建立正确的疾病概念和对待疾病的态度，树立战胜疾病的信心。 1.关于抑郁障碍治疗。让患者了解到，抑郁障碍在普通人群里发病率较高，之前的一系列情绪低落等症状都是由于抑郁障碍引起，只要调整心态，坚持服药症状就会得到改善。 2.关于糖尿病治疗。让患者明白，在目前的医疗手段下，只要坚持服药或注射胰岛素，血糖水平可以得到很好的控制。 3.关于毒品成瘾。患者已经认识到了毒品的危害，也曾多次自愿和强制戒毒，我们要帮助患者树立正确的人生观、价值观，争取早日戒掉毒瘾。每周2次，每次30分钟，持续8周。 （三）精神动力疗法 抑郁障碍最大的特点就是患者丧失了从当下生活中体验快感的能力并对将来感到无望。精神动力治疗就是调动患者的积极性，使其积极思考将来如何扮演好家庭角色和社会角色，承担应尽的责任和义务，合理规划自己的未来生活。每周2次，每次30分钟，持续12周。
【案例思考】
本例患者为一名强制隔离戒毒人员，接受不了自己吸毒前后的落差，既往有明确的抑郁病史，有过多次自杀史，在本市三甲医院就诊，入所时有明显的抑郁心境，情绪低落，感觉活着没意思。经过三个月的治疗，患者抑郁心境明显好转，能够积极配合治疗，面部表情逐渐舒展，时常露出微笑，对将来生活有一定的信心。 作为戒毒场所的医务人员，在诊治这类患者时，不仅要重视患者躯体疾病，同时也要关注其精神状况，为此应注意以下几点： 一、高度重视心理和社会因素 患者抑郁病史多年，曾反复治疗，病情时有波动，因此要尽早考虑心理社会因素对疾病的影响，在治疗躯体疾病的同时要选择适当的时机向患者解释心理社会因素与躯体疾病的交互作用，躯体疾病能够加重精神症状，而精神因素也能影响其躯体疾病的康复，鼓励患者把他的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的障碍。 二、积极治疗躯体疾病 患者患糖尿病多年，口服药物已经不能将血糖控制在正常水平，早期阶段应做全面的医学评估和必要的检查，确认其糖尿病的发展阶段以及其他系统并发症的情况，避免漏诊误诊、延误治疗；对检查确定的结果向患者进行恰当的解释。 三、吸毒与精神障碍的关系 现代医学对吸食毒品的研究表明，吸食毒品是生理、心理、社会等多方面因素共同作用导致的结果，而吸毒以后由于毒品对大脑的影响又会产生各种精神症状。吸毒人员出现了精神症状后，往往很难判定究竟是因为精神因素走上吸毒道路还是因为吸毒导致的精神障碍。本例患者吸毒史十四年，明确的心境障碍病史五年，目前首要任务是治疗躯体疾病和缓解精神障碍；在临床实践中，我们没有刻意厘清吸毒与精神障碍的因果关系，而是直接关注于患者目前的状态，通过药物和心理治疗，取得了显著的疗效。
