案例内容
【案情简介】
2007年6月9日，杜某某（女）在XX医院行双侧甲状腺叶大部分切除术，后出现双手抽搐。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2007年6月9日住院病历 入院时情况：颈部左侧略隆起，气管无歪斜，于甲状腺右叶可触及约3.0×4.0厘米大小肿物，表面光滑，质韧，随吞咽上下移动，左叶可触及大小不等结节，大者约1.0×1.2厘米，表面光滑，无压痛，无血管杂音，随吞咽上下移动。 治疗经过：2007年6月10日在局麻下行双侧甲状腺大部分切除术，手术记录记载：仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；于胸骨上切迹上方二横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。于颈阔肌深面向上下游离皮瓣，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，在甲状腺真假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，术中探查甲状腺右叶可触及一约3.5×3.0厘米大小结节，质韧，表面光滑，近乎占据整个甲状腺右叶，甲状腺左叶可触及大小不等结节，大者约1.0×1.2厘米，术中确定为甲状腺右叶腺瘤，左叶结节性甲状腺肿，决定行双侧甲状腺大部分切除术，离断并牵开颈前肌显露甲状腺，在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。用止血钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，向外穿出，引过一根7号丝线，紧贴上极结扎血管，在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道。继续钝性分离甲状腺将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部找到甲状腺中静脉并结扎。然后向上牵拉甲状腺，显露下极，结扎、切断其下静脉。将腺体拉向外侧显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出，以丝线结扎离断峡部，确定切除腺体的边界，沿预切线的四周，用蚊式直血管钳夹住，然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。将甲状腺残面彻底缝合止血，右侧叶切除后，左侧同右，查无活动性出血，在左、右腺体窝处，分别置胶管引流，自切口下方另戳孔引出并固定，切口逐层缝合。术毕。病人安返病房。切除物送病理。 出院诊断：双侧甲状腺瘤。 （二）法医学检验 1.法医临床检查 被鉴定人发育正常，营养中等、神清语明、查体合作。颈部可见一弧形手术切口瘢痕长10厘米，愈合佳。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 2.检材摘要 2008年5月8日XX医院检验报告单记载：杜某某 血钙：1.60mmol/L,参考值：2.1-2.9 mmol/L。
【分析说明】
根据医疗文证记载分析认为： （一）关于医疗过错 1.医疗机构以“双侧甲状腺瘤”为术前诊断，拟对患者实施手术治疗。据手术治疗知情同意书记载，拟行手术名称为“甲状腺右叶大部分切除、左叶腺瘤切除术”，而实际设施的手术是“双侧甲状腺大部分切除术”，术中变更术式应当履行告知义务，并取得患方的同意。由于病历中没有相应的记载，因此医疗机构侵犯了患者的知情同意权而存在过错。 2.据手术记录记载：在手术过程中，术者处理峡部后“确定切除腺体的边界，沿预切线的四周，用蚊式止血钳夹住，然后在血管钳上方楔形切除甲状腺”。规范的手术过程应当是在确定切除腺体的边界时，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺等。由于手术记录中没有相应的记载，因此认为医生没有尽到应尽的注意义务而存在医疗过错。 3.《临床技术操作规范》关于“甲状腺叶次全切除术”注意事项中明确规定：注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。手术记录中没有记载，因此认为医疗机构因违反临床技术操作规范而存在医疗过错。 （二）关于不良后果 被鉴定人术后第三天出现“双手抽搐”给予口服钙片，症状有所改善。2008年5月8日血钙：1.60mmol/L,参考值：2.1-2.9 mmol/L，提示甲状旁腺功能低下。 （三）医疗过错与不良后果之间的因果关系 甲状旁腺功能不足是甲状腺次全切的一个常见和严重的并发症，主要由于手术中误将甲状旁腺一并切除或使其血供受损所致。进行甲状腺手术时，应熟知甲状旁腺的位置以及可能存在的变异，术中必须注意仔细寻找并加以保护，减少术后手足抽搐的发生。由于最常见的甲状旁腺位置是在甲状腺的侧叶后面，在甲状腺大部分切除术中应尽可能的保留侧后包膜和甲状腺真包膜；并且仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。术者违反临床技术操作规范没有采取任何防止甲状旁腺被误切的措施，因此认为被鉴定人甲状旁腺功能低下与手术之间存在直接因果关系，应承担主要责任。
【鉴定意见】
XX医院医务人员在对被鉴定人杜某某实施双侧甲状腺次全切手术过程中未能尽到应尽的注意义务，存在医疗过错；该医疗过错与被鉴定人甲状旁腺功能低下之间存在直接因果关系，应承担主要责任。
