案例内容
【案例背景】
毒瘾是一种慢性复发性脑病，长期吸食阿片类药物成瘾戒毒人员，免疫功能下降，身体素质较差，常伴有多系统慢性疾病；经脱毒治疗或者无条件获得毒源后，稽延性戒断症状表现较为突出，吸毒人员会服用非管制药物来缓解稽延性戒断症状，但长期使用某一类非管制药物会导出现严重的药物滥用并发症，甚至致命后果。本案例着重介绍一例吸食传统毒品成瘾患者长期服用非甾体类抗炎药物导致急性上消化道大出血的抢救过程，希望有一定的借鉴作用。
【案例基本情况】
（一）入院诊治情况 患者余某某，男，1970年4月出生，重庆市人，小学文化程度，离异、无业。2016年8月因吸食及注射海洛因被公安机关决定强制隔离戒毒2年。2017年5月1日19时40分，余某某因上腹不适1小时，黑便1次，就诊于所医院，值班医生诊断后收入院观察治疗。 1. 现病史：患者1小时前无明显诱因出现上腹部不适，伴恶心、无呕吐，无腹痛及腹泻，无胸痛及咳嗽，期间解黑色大便一次，量约100克。 2. 既往史：否认肝炎、结核病史，无消化性溃疡、消化道肿瘤等病史，否认高血压、冠心病史及糖尿病史。有慢性头痛史12年，曾长期大量无规律服用非甾体类抗炎药物 “头痛粉”，每次2—3包或布洛芬缓释片”，每次0.3—0.6克等药物滥用史。否认手术及外伤史。 3. 吸毒史：吸毒史20年，主要以注射海洛因为主，每天1-2次，每次约0.5-1.0克，间断混合注射过安定与盐酸异丙嗪制剂；曾被劳教戒毒2次。 4. 家族史：否认家族遗传及传染病史，无家族精神异常史。母亲病故，死因不详。 5. 体格检查：神志清楚，步入诊断室，面色正常，血压112/75mmHg，脉搏95次/分，皮肤巩膜无黄染，结膜无苍白，表浅淋巴结无肿大；双肺未闻及异常；心率95次/分，心律齐，心前区未闻及杂音；腹部平软，腹壁未见静脉曲张，上腹部轻压痛，全腹无肌紧张、无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；移动性浊音阴性，肠鸣音活跃；双下肢皮肤色素沉积，可见多处陈旧性针刺瘢痕，胫前及足背无水肿。 6. 入院诊断：初步考虑为“消化性溃疡并出血”。 7. 治疗措施：入院后行抑酸，止血，对症等治疗措施，给予奥美拉唑粉针剂40mg融入生理盐水250ml，酚磺乙胺3.0g融入5%葡萄糖水250ml，替硝唑0.4g分别静脉滴注。 （二）病情演变及抢救 静脉输液约35分钟（20点30分）时患者诉头晕、恶心、心悸，随后呕出暗红色血液2次，约500ml，即刻再次查体：面色苍白、出冷汗，血压80/50mmHg，脉搏120次/分，病情危急，需积极抢救与安全转运。 1. 病情判断：患者有头晕、心悸、出冷汗等循环血量不足的表现，休克指数为1.5，估计出血量达1000ml以上，且有继续出血的可能，病情危重，需就地先抢救后积极转运。 2. 治疗方案：建立多条静脉通道行液体复苏，心电监护及持续病情评估；启动外诊外治绿色通道，立即转送社会医院诊治。 3. 实施情况：立即在病房内展开急救，嘱值班护士用20号留置针头再建立一条静脉通道，因患者长期注射海洛因，四肢静脉血管条件差，穿刺未获成功，选择颈外静脉再次穿刺，仍然未获成功。值班医生果断使用20号留置针行右侧颈内静脉穿刺，穿刺成功后妥善固定。嘱留置针组输注1000ml平衡盐液体，另一组静脉推注奥美拉唑针剂40mg后，输注5%葡萄糖氯化钠500ml，备去甲肾上腺素8mg加入生理盐水200ml中拟给予患者口服。 4. 病情持续恶化及抢救措施：场所正在联系社会医院紧急支援的同时，患者再次大量呕血1次，意识模糊，呼之不应，结膜苍白，四肢湿冷，脉搏细弱。查看呕吐物为鲜红色，呕血量估计约800ml。遂行加压输液，去枕平卧、吸氧、防呕吐物误入气管，保护气道，测血压0/0mmHg。患者病情危急，请求社会医院加快速度并带胶体溶液支援。 20点55分，加压输液约10分钟后，患者面色苍白、四肢冰凉、但桡动脉搏动可扪及，脉搏约150次/分左右，微弱，监护血压值28/10mmHg，血氧饱和度不稳定，波动在80-87%之间。 21点05分，患者血压监护值50/20mmHg，脉搏140次/分，血氧饱和度波动在80-91%之间。此时输液近1000ml，嘱护士再备1000ml等渗盐水。 21点15分，患者意识逐渐清醒，面色稍好转，血压监护值78/52mmHg，血氧饱和度波动在90-95%之间，脉搏125次/分；此时社会医院医师到达抢救现场。 （三）社会医院进一步抢救 社会医院医师询问病史并作病情评估后，诊断考虑上消化道大出血，但病因不明，立即给予胶体溶液500ml静脉滴注、立止血2mg静脉推注，建议待病情进一步稳定后，转运至该院继续抢救。 21点20分，患者意识恢复，期间未呕血，诉上腹部不适，血压86/56mmHg，脉搏120次/分，血氧饱和度95%。社会医院医师现场评估后认为达到安全转运条件，故转运至该医院继续救治。 21点40分患者转运至涪陵区人民医院，立即进入重症监护室病房继续抢救。行心电监护，血常规、凝血图、肝肾功、乙、丙型肝炎筛查、电解质、血气分析、定血型等检查，留置胃管与尿管。血常规示：WBC 9.8X109/L,RBC 1.97×1012/ L，HB 41g/L，PLT 70*109/L ,Hct20%，肝功能基本正常、血尿素氮13.5mmol/L，导尿管导出尿量约120ml。给予生长抑素及埃索美拉唑静脉推注及输注红细胞悬液600ml等治疗措施后，患者未再次出现呕血，病情趋于稳定。 （四）后续跟踪 患者病情稳定后行胃镜检查示：“广泛糜烂性胃炎并出血，胃底多发浅表溃疡”，符合长期大剂量服用非甾体类抗炎药物所致急性上消化道大出血的病理生理特征。该戒毒人员经住院5日后好转出院。
【案例思考】
本例患者在输液中发生呕血到上级医疗机构120救护车转运驶离抢救现场共持续约1小时，期间多次呕血，累计呕血量达1300ml，输注液体2250ml，意识经历清晰--昏迷--清晰的转变，血压一度测不出，病情极度危险，处置不当可能造成所内死亡事件，值得回顾与反思。 （一）全面、准确评估病情是处置危急重症的前提。 急性上消化道大出血分静脉曲张性与非静脉曲张性。静脉曲张性大出血多见于肝硬化导致的食道及胃底静脉曲张破裂出血。非静脉曲张性出血常见的三种出血原因依次为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌。消化性溃疡并出血占所有消化道大出血的57%左右，急性胃粘膜病变与长期服用非甾体类抗炎药关系密切，轻者导致胃粘膜充血、水肿、糜烂渗血，以及一过性小溃疡；重者造成胃大面积糜烂出血或者伴溃疡出血，且发病突然、出血量大、病情凶险，危急生命，是上消化道大出血患者死亡病例中的重要原因。 余某某长期吸食及静脉注射海洛因，并伴有慢性头痛病史，长期口服大剂量“头痛粉”、‘布洛芬’等非甾体类抗炎药物，身体素质较差。余某某就诊时值班医生对病情判断基本准确但不全面，对病情的发生、发展估计不足，没有考虑到消化道出血病因中非甾体抗炎药物导致大出血的可能。此类患者病情变化快，随时可能出现生命危险，以场所现有的医疗设备与治疗手段，积极抢救争取转运条件都比较难，所以全面、准确评估病情是处置危急重症患者的前提。 （二）临危不乱、处置果断是救治危急重症的关键。 本病例中，患者能转危为安，争取到了安全转运时机与值班医师临危不乱、果断处置关系密切。余某某长期注射海洛因，血管条件差，入院治疗输液时穿刺两次才成功，出现大量呕血时护士穿刺更加困难，幸运的是值班医师曾经从事麻醉工作8年，比较熟悉颈内静脉及锁骨下静脉等深静脉穿刺术，临时用20号留置针替代深静脉穿刺针果断建立静脉通道是此次抢救成功的关键因素。 （三）应急演练是避免危急重症患者发生所内死亡的重要手段。 目前场所落实应收尽收、满员收治的工作要求，戒毒人员中患高血压、冠心病、肝炎后肝硬化，脉管炎并血栓及多种疾病的人数较多，出现危急重症如急性心肌梗死、脑血管意外、动脉夹层、肺栓塞、肝硬化并大出血以及猝死等风险较高，为避免出现所内死亡事件，应加强上述基础疾病急性加重期的处置以及并发的危急重症的应急演练，并常抓不懈，让每位医务人员熟悉并掌握处置流程及治疗手段。必要时可以到上级医疗机构急诊科及ICU轮训，加强对危重疾病的识别，熟悉安全转运的条件，掌握必要的抢救技能，如气管插管术、深静脉置管术等，为所内处置危急重症进行技术储备。
