案例内容
【案情简介】
据委托书记载：王某某于2020年1月22日在南宁市江南区亭江路农贸市场一出租屋内被人殴打致伤。 据南宁市第二人民医院病历摘录： 1、门诊日期：2020-1-23 00:21 主诉：外伤致头部疼痛流血1小时。 现病史：1小时前患者头部受伤，伤口即出现头部疼痛流血不适，伤后无昏迷、晕厥、恶心、呕吐、呼吸困难，无大小便失禁，四肢抽搐。查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射正常。双侧鼻腔及双耳道未见血性液流出。头顶见三个分别长约5cm，6cm，10cm头皮裂伤，深达皮下，可见活动性出血，周围头皮稍肿胀，瘀紫。颈部未见明显外伤伤痕。 诊断：1.头皮挫裂伤；2.颅脑外伤？ 处理：1.建议完善头部CT检查（鉴字拒绝）；2.清创缝合术；3.24小时内行破伤风治疗，每日我科门诊换药，一周后换线。 2、门诊日期：2020-10-26 主诉：双眼复视6天。 现病史：6天来双眼复视，遂来诊。无其他不适。 专科检查：视力：右眼0.6，左眼0.8，眼压：右眼14mmHg，左眼13mmHg，双眼眼球活动正常，眼睑无肿胀，结膜慢性充血，滤泡增生，无分泌物，角膜透明，前房水清，瞳孔直径2.5m，光灵敏，双晶体混浊，眼底未见异常。 辅助检查：B超：双眼晶状体混浊征象。 诊断：1.双眼复视；2.双眼老年性白内障。 3、门诊日期：2021-3-10 病史同前，诉仍有复视，无头晕、头痛。现来诊要求复查头颅CT。 处理：头颅CT：1.左侧基底节区腔隙性软化灶，脑萎缩，建议MRI进一步检查；2.左顶骨、右侧眼眶内侧壁陈旧性骨折？3.两侧上额窦黏膜下囊肿。
【鉴定过程】
（一）检验过程 按照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》、SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》，于2021年3月15日在本所对王某某进行法医临床检验。 （二）法医临床检验 王某某步入检查室，神志清醒，问答切题，查体合作。检查见：额顶部偏右见三处瘢痕，长度分别为1.6cm、1.5cm、6.0cm瘢痕；左颞顶部见一弧形长为2.5cm瘢痕，该部位可扪及类圆形的颅骨凹陷，直径为3.0cm；左顶枕部见一长为1.8cm瘢痕。余未检见异常。 （三）阅片所见 2021年3月10日头颅CT片（影像号：00399471）示：左顶骨陈旧性凹陷性骨折、右侧眼眶内侧壁陈旧性骨折。
【分析说明】
根据病历资料记载、影像片显示和法医临床检验所见，王某某于2020年1月22日被他人殴打受伤入院，查体见头顶头皮三处裂伤，受伤当时拒绝行头颅CT检查。临床对其头顶部头皮裂伤行清创缝合术治疗。受伤9月余到医院要求行头颅CT提示左顶骨陈旧性凹陷性骨折、右侧眼眶内侧壁陈旧性骨折。 根据受伤当时病历记载，其头顶部三处裂伤现遗留三处瘢痕长度累计为9.1cm，依照《人体损伤程度鉴定标准》5.1.4a）的规定，已构成轻伤二级；受伤病历没有颅骨骨折、右眼眶内侧壁骨折、左顶枕部裂伤的记载，同时伤后9个月诉双眼复视，根据现有材料，以上损伤不能确定是否为本次损伤所致，故未予评定。
【鉴定意见】
王某某本次头顶部外伤的损伤程度评定为轻伤二级。
