案例内容
【案情简介】
据乐东黎族自治县公安局送检案情资料记载：2021年09月17日06时许，陶某某在乐东县抱由镇乐安路百货公司宿舍楼处死亡，现因办案需要，乐东黎族自治县公安局委托本机构对陶某某进行法医病理解剖检验，以明确其死亡原因。
【鉴定过程】
1.检验方法 根据《法医学 尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《法医学 尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015、《法医学 机械性窒息尸体检验规范》GA/T 150-2019、《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》GA/T 148-2019、《法庭科学 尸体检验照相规范》GA/T 1198-2014、《法庭科学尸体检验摄像技术规范》GA/T 1585-2019等有关条款及方法进行检验。 2.法医学尸表检验 死者成年男性解冻尸体，全身赤裸，身长155.0cm，发育正常，营养稍差，体型偏瘦，双侧下腹部尸绿形成，胸腹部及四肢腐败静脉网形成，尸斑浅红色，分布于尸体背侧未受压处，指压不褪色，尸僵不明显。 头颈部：黑色头发，顶部发长8.0cm；双侧角膜重度浑浊，双侧瞳孔不可透视，双侧睑球结膜苍白；口唇、牙龈及双侧颊黏膜无破损，左下第5-6齿及右下第6-7齿为金属义齿、松动，余牙齿完整无脱落，舌位于齿列内，舌面见较多血痂附着；双侧鼻腔及口腔内见较多血痂附着，翻动尸体后双侧鼻腔及口腔内见较多血性液体流出；双侧外耳道未见异常分泌物；额部正中及左额部分别见1.3cm×0.4、3.0cm×0.3cm皮肤呈紫红色改变，左眉弓外端见2.0cm×0.3cm挫裂创伴周围血痂附着，创缘见挫伤带，创腔深达皮下；左颧弓处见3.5cm×3.0cm擦挫伤伴局部表皮剥脱，左下颌见1.5cm×1.0cm挫伤伴血痂附着，左面颊部少量墨绿色泥巴附着，余头面部体表无明显损伤。 颈项部：气管居中，颈部正中见11.0cm×1.0cm长条状纵形皮内出血伴少量泥巴附着，颈部左侧见4.0cm×0.5cm及2.5cm×0.5cm短条状纵形皮内出血；项背部见2处直径0.5cm类圆形皮内出血；余颈项部体表无明显损伤。 躯干及会阴部：右锁骨上窝见2处穿刺针痕（提取血液样本）伴周围4.0cm×1.5cm皮肤紫红色改变，右锁骨中段体表见4.0cm×0.5cm陈旧性瘢痕；双侧胸廓对称无畸形，胸腹部体表无损伤，右腹部血痂附着。 四肢：左膝部下见4.5cm×2.0cm擦伤伴皮革样化，双下肢下段及双足背大量弥漫性点状血迹附着；右髋部、右膝部及双手见泥巴附着；双手指甲及双足趾甲甲床苍白。 3.法医学尸体解剖及病理学检查 自两耳后冠状切开头皮，前后分离，左眉弓对应处见2.5cm×2.0cm头皮下出血，余头皮及帽状腱膜无损伤及出血，左、右颞肌无出血，颅骨无骨折。环状锯开颅骨，打开颅腔，见硬脑膜外无异常，剪开硬脑膜，硬脑膜下无异常。取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，颅底未见骨折，双侧颞骨岩部见多发灶状、斑片状出血。 脑重1196.3g，脑表面无明显异常，切开脑（大小脑及脑干）组织，脑各切面脑实质及脑室系统内无异常，未检见脑挫伤改变。 镜下见部分蛛网膜下腔及脑实质小血管扩张、淤血，各部脑组织水肿、自溶，脑细小动脉无明显硬化改变。 切开颈部，颈部皮下软组织及各肌群无出血，剪开喉头，喉头无水肿，会咽部见少量凝血块；剪开食管，食管中下段内见大量暗红色冰渣充盈食管腔，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折；颈前筋膜无异常；甲状腺肉眼观无异常。 镜下见喉头黏膜上皮自溶；甲状腺滤泡胶质充盈，部分滤泡上皮细胞自溶、脱落。 正中切开胸腹部皮肤，皮下软组织无异常，胸骨及双侧肋骨无骨折，打开胸腔，双肺及纵隔与胸壁弥漫性粘连，双侧胸腔闭塞，钝性分离后，粘连处见大量白色纤维素渗出物；喉头、气管上段见少量暗红色积血，气管分叉处、左、右主支气管及二、三级支气管腔内见较多暗红色冰渣、血凝块及血液堵塞。心包膜完整无破裂，“人”字型打开心包，心包腔闭塞，心包脏、壁层弥漫性粘连，心包脏、壁层表面附着大量白色纤维素渗出物。 心包镜下见心包壁层表面大量纤维素、无结构粉染物及坏死物渗出附着伴散在单核、淋巴细胞浸润。 左、右肺分别重597.2g、617.4g，双肺前面见多发出血呈岛状分布，右肺及左下肺切面出血明显并局部多发血岛形成、与周围组织分界清；左肺上叶见3.0cm×2.0cm×1.5cm空洞，其内可见灰黄色伴炭末颗粒状干酪样坏死物；右肺上叶尖见一7.0cm×6.0cm×5.0cm厚壁空洞，壁厚0.5cm-0.8cm，空洞内见较多积血、凝血块及坏死肺组织；右肺下叶见6.0cm×4.0cm×3.5cm范围内由纤维结缔组织包裹，其内呈多发空泡囊状并泡内见白色丝状样物，周围见肺大疱形成，右肺下叶多发灰黄色小结节；双侧肺门淋巴结明显肿大。 镜下见肺淤血，双侧肺门区及肺血岛区大片片状区域细小支气管及肺泡明显扩张伴红细胞充盈，周围部分肺泡代偿性扩张；部分肺组织纤维化实变，双肺空洞处多发肺结核结节形成，其中央为红染无结构的颗粒状干酪样坏死物，周围见较多上皮样细胞，其间偶见散在的朗汉斯巨细胞，结节外层由浸润的淋巴细胞、增生的成纤维细胞和胶原纤维组成，中央干酪样坏死物内可见菌落；间质炭末颗粒沉积，肺被膜明显增厚伴纤维结缔组织及脂肪增生；双侧肺门淋巴结见大量结核结节、纤维结缔组织及胶原纤维增生伴炭末颗粒沉着，结节内可见干酪样坏死物、上皮样细胞及少量朗汉斯巨细胞、钙盐沉积，无淋巴小结残存。右肺空洞内凝血块见大量坏死肺组织伴炭末颗粒、坏死干酪样物、大量单核淋巴细胞及红细胞聚集呈团块状。 心重315.4g，左、右心室壁及室间隔分别厚1.5cm、0.4cm及1.7cm，心外膜表面大量白色纤维素渗出物；心内膜及各瓣膜检查无异常，乳头肌增粗，左心室壁及乳头肌多发灶片状白色纤维灶；冠状动脉系统检查：左冠状动脉主干全程见Ⅰ级粥样硬化斑块伴钙化，前降支自分支口始见长3.5cm的Ⅰ-Ⅲ级粥样硬化斑块，其后分为2支，左侧支自二级分支口始见1.0cm的Ⅲ-Ⅳ级粥样硬化斑块伴钙化，右侧支自二级分支口始见1.0cm的Ⅲ-Ⅳ级粥样硬化斑块伴钙化，其后见长1.0cm的Ⅱ-Ⅲ级粥样硬化斑块，再其后1.5cm、3.5cm处分别见孤立性的Ⅲ级、Ⅳ级粥样硬化斑块，旋支自分支口始见长1.5cm的Ⅰ-Ⅲ级粥样硬化斑块伴钙化，其后见长1.0cmⅢ-Ⅳ级粥样硬化斑块；右冠状动脉自开口始见长5.0cm的Ⅰ级粥样硬化斑块伴钙化，其后见长4.0cm的Ⅲ-Ⅳ级粥样硬化斑块；主动脉根部见多发点灶状脂质斑块沉积。 心脏镜下见心室壁部分心肌纤维嗜酸性变、横纹模糊不清、肌浆凝聚；左心室壁、室间隔及乳头肌大片状心肌纤维化、纤维瘢痕形成，左心室壁间质偶见灶状单核、淋巴细胞、多核巨细胞浸润伴少量坏死渗出物，其周围心肌无明显变性坏死及间质纤维化；心外膜表面广泛性大量纤维素、无结构粉染物及坏死物渗出附着，无明显炎细胞浸润。左冠状动脉前降支、旋支及右冠状动脉管壁增厚，管腔偏心性狭窄，纤维帽形成，其下见粥样坏死物、泡沫细胞、新生小血管、灶状单核淋巴细胞及钙盐沉积；右冠状动脉斑块粥样硬化机化、再通。 打开腹腔，皮下脂肪厚度为0.8cm，各器官位置未见异常，腹腔及盆腔内无积液，左、右侧膈肌高度均位于第4肋间。大小网膜无渗出物附着。 肝重796.5g，表面及切面无异常。镜下见部分肝窦扩张、淤血，多发汇管区灶状单核、淋巴细胞浸润，部分肝细胞自溶。 脾重93.7g，表面及切面无异常。镜下见部分脾窦扩张、淤血，脾细小动脉无明显硬化。 双肾重214.5，双肾表面及切面均无明显异常。镜下见多发肾小球纤维化、玻璃样变伴周围间质纤维化及较多单核、淋巴细胞浸润，其内可见少量肾小管萎缩，少量肾小管腔内见均质红染管型形成，大部分肾小管上皮细胞自溶、脱落。 胰重67g，胰表面及无异常。镜下见胰组织明显自溶。 肾上腺表面及切面无明显异常。镜下见肾上腺大部分皮髓质细胞自溶。 打开胃，胃内见200ml积血伴血凝块，血液呈泡沫状，胃黏膜呈血色素浸染充血状，无黏膜坏死改变。镜下胃壁黏膜上皮细胞自溶，黏膜层大量单核、淋巴细胞浸润，部分黏膜呈灶状坏死伴单核、淋巴细胞浸润；胃内凝血块见大量坏死肺组织、坏死干酪样物、大量单核淋巴细胞及红细胞聚集呈团块状。 各段大小肠及肠系膜无异常；肠内容物及肠黏膜肉眼观无异常。镜下部分肠黏膜层见多发结核结节、结核性肉芽组织形成和纤维素增生，结节内可见干酪样坏死物、上皮样细胞及少量朗汉斯巨细胞；部分肠浆膜表面大量纤维素、无结构粉染物及坏死物渗出附着伴散在单核、淋巴细胞浸润。 4.法医病理学诊断 ①慢性纤维空洞型肺结核并大咳血及双肺积血（右肺上叶结核空洞内积血及凝血块，气管分叉处、左右主支气管及二、三级支气管腔内见较多暗红色血凝块及血液堵塞，双肺多发血岛形成，口鼻腔内血性液体流出） ②重度冠心病（左冠状动脉前降支、旋支及右冠状动脉管腔狭窄Ⅳ级伴钙化，左心室壁、室间隔及乳头肌大片状陈旧性心肌梗死） ③纵隔心包弥漫性粘连，双侧胸壁弥漫性粘连 ④肺门淋巴结及肠结核，肺大疱 ⑤胃内积血及血凝块200ml及食管中下段积血 ⑥双侧颞骨岩部见多发灶状、斑片状出血 ⑦左眉弓外端挫裂创，额部、左颧弓处及左下颌擦挫伤，颈部正中及颈部左侧条状纵形皮内出血，项背部类圆形皮内出血，左膝部下擦伤。 5.毒化检验结果 ①陶某某血液中未检出乙醇（酒精）成分。 ②陶某某血液未检出甲基苯丙胺（MAMP）、苯丙胺（AMP）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、O6-单乙酰吗啡、吗啡、可卡因、苯甲酰爱康宁、甲胺磷、灭多威、乙酰甲胺磷、氧乐果、克百威、敌敌畏、乐果、灭线磷、甲拌磷、甲基对硫磷、特丁硫磷、对硫磷、喹硫磷、杀扑磷、二嗪农、治螟磷、马拉硫磷、咪达唑仑、三唑仑、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑。
【分析说明】
1.根据毒化检验结果，陶某某血液中未检出乙醇（酒精）及甲基苯丙胺（MAMP）、苯丙胺（AMP）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、O6-单乙酰吗啡、吗啡、可卡因、苯甲酰爱康宁、甲胺磷、灭多威、乙酰甲胺磷、氧乐果、克百威、敌敌畏、乐果、灭线磷、甲拌磷、甲基对硫磷、特丁硫磷、对硫磷、喹硫磷、杀扑磷、二嗪农、治螟磷、马拉硫磷、咪达唑仑、三唑仑、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑，分析认为可排除被鉴定人陶某某因上述毒（药）物中毒所致的死亡。 2.根据对被鉴定人陶某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其存在左眉弓外端挫裂创，额部、左颧弓处及左下颌擦挫伤，颈部正中及颈部左侧条状纵形皮内出血，项背部类圆形皮内出血，左膝部下擦伤，上述体表软组织损伤程度较轻，不足以致死，余全身体表及主要器官未检见致死性机械性损伤，结合送检案情资料分析，认为可排除被鉴定人陶某某因机械性损伤所致的死亡。 3.根据对被鉴定人陶某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其存在颈部正中及颈部左侧条状纵形皮内出血，项背部类圆形皮内出血，颈部皮下肌群无出血，且其颈项部体表损伤特征与八字不交、不周项、项痕匝、勒痕、扼痕、指压痕特征不符，且口鼻部无损伤，口唇、牙龈及双侧颊黏膜无破损，四肢无明显抵抗伤，结合送检案情资料分析，认为可排除被鉴定人陶某某因缢索套颈、勒颈、扼颈及捂压口鼻所致的机械性窒息死亡。 4.根据对被鉴定人陶某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其存在慢性纤维空洞型肺结核并大咳血，重度冠心病，纵隔心包弥漫性粘连，肺门淋巴结及肠结核，双侧胸壁弥漫性粘连等；其中双肺积血，气管分叉处、左右主支气管及二、三级支气管腔内见较多暗红色血凝块及血液堵塞，双肺多发血岛形成及双侧颞骨岩部见多发灶状、斑片状出血等病理学改变具有血液吸入阻塞呼吸道致窒息的特点，同时亦检见胃内积血及血凝块200ml及食管中下段积血，胃凝血块成分与右肺结核空洞内凝血块成分大致相同，符合肺结核大咳血后吞入胃内所致，且案发现场见较多血迹及凝血块，具有其生前存在大失血的特点，结合上述合理排除其他死因及送检案情资料，综合分析认为被鉴定人陶某某符合在重度冠心病及纵隔心包弥漫性粘连的基础上，因慢性纤维空洞型肺结核并大咳血继发血液吸入阻塞呼吸道致窒息合并大失血，而死于急性呼吸、循环功能衰竭。
【鉴定意见】
被鉴定人陶某某符合在重度冠心病及纵隔心包弥漫性粘连的基础上，因慢性纤维空洞型肺结核并大咳血继发血液吸入阻塞呼吸道致窒息合并大失血，而死于急性呼吸、循环功能衰竭。
