案例内容
【案例背景】
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 窦性心律失常是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所致的心律失常。 根据心电图及临床表现分为窦性行动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合症。 本案是海南省三亚强制隔离戒毒所对一名患有窦性心动过缓的人员的诊疗案例。
【案例基本情况】
戒毒人员罗某，男，51岁，既往有高血压病史5年余，心律失常病史不详细。心律失常反复发作，主要是心动过缓、胸闷、乏力、头晕、偶有眼前黑懵、站立不稳，每次发作均需卧床休息，自行口服中西药物未见明显缓解。近期心律失常多次发作，心律最低时40次/min，下午心律低的情况更明显，血压维持偏低，伴有黑懵、胸闷、乏力、头晕，经病史、体征及相关临床检查确定为窦性心动过缓，指南推荐口服阿托品治疗方案：硫酸阿托品片 0.6mg tid po。鉴于患者为中老年男性，口服阿托品指导剂量容易出现严重口干、无汗、影响视力、排尿困难；较严重的出现谵妄、幻觉、惊厥等严重神经系统并发症，故采用中西医药物配合治疗：口服硫酸阿托品片 0.6mg，时间为下午服用，结合口服银杏叶片+银丹心脑胶囊，此2药为每天三次按剂量服用。 经规范口服药物，记录心律已有60-80次/min，出现低于50次/min，40次/min的情况未再出现，患者胸闷、头晕、乏力等症状明显改善，未再出现黑懵、站立不稳等症状，目前硫酸阿托品的剂量也已有减少。 本患者心律多次出现﹤50次/min、且伴有胸闷、头晕、乏力、黑懵、站立不稳等症状，符合心脏起搏器安装指征，患者处于强制隔离戒毒期间，且现在疫情高发，不适合离所就医行起搏器安装。起搏器安装以后对定期复诊、起搏器的保养及维护等情况较为严格，患者既往吸毒的不良经历，身体状况能否耐受起搏器安装尚未可知，故强制隔离戒毒期间行中西药物结合的方法维持治疗。
【案例思考】
窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时，其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓也多见。 本病轻重不一，可呈间歇性发作。多以心率缓慢所致心、脑、肾等脏器血供不足症状为主。轻者乏力、头晕、记忆力差、反应迟钝等，严重者可有黑蒙、晕厥或阿-斯综合征发作。部分严重患者除可引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。心排血量过低严重影响肾脏等脏器灌注，还可致少尿等。窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，无症状者，无需治疗。如心率低于每分钟50次，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素），或可考虑安装起搏器。显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。 窦性心动过缓的预后与心率快慢及基础心脏状态有关。如心率40～60次/分钟，血流动力学改变不大，且无严重的器质性心脏病，则其无明显症状，预后良好；如心率慢且有严重的器质性心脏病，心脏每搏排血量不能代偿性增大，则每分钟的排出量减少冠状动脉、脑及肾血流量减少，就会出现气短、心前区疼痛、头晕等症状，严重时刻出现晕厥，这种情况多见于急性下壁心肌梗死、心脏功能低下等预后较差。若心率低于40次/分钟时，心排血量明显降低，预后不良。 积极防治原发病及时消除原发病因和诱因是预防本病发生的关键。病态窦房结综合征、如心室率<50次/分钟，且血流动力学改变明显，出现心、脑等重要器官供血不足时要及时安置人工心脏起搏器，以防止心脑综合征和猝死的发生。慎用减慢心率和心脏传导的药物，对此类药物的应用要严格掌握适应证和剂量，避免过量和误用，对病窦和房室传导阻滞患者要禁用洋地黄制剂、β受体阻滞药及明显减慢心率的其他抗心律失常药物。注意生活和情志的调理，应饮食有节，起居有常，不妄作劳。
