案例内容
【案例背景】
一、个案基本情况 （一）人口学特征 黄某，男，单身，生于1987年，家住湖南省娄底市冷水江市。2018年5月因吸毒被处以两年强戒，是第一次进行强戒。性格比较懦弱，入所初期很少与其他强戒人员沟通。 （二）主要成长经历 幼时寄养在外公外婆家，因父母不在身边，幼儿园时期就常被其他小朋友欺负，性格比较懦弱。童年时期其与母亲感情最深，相依为命，母亲视其为命根子。自记事以来，父母经常吵架甚至打架，如今父母两人已分居。近十余年，黄某一直与母亲住在一起，父亲偶尔回家。 自幼乖巧听话，学习成绩较好，一直是父母和亲朋好友眼中的“乖乖仔”，性格较内向，偏好独处，人际关系尚可。大学考上了一所省内重点，毕业后进入一家广告公司，成为一名白领，但业绩平平。 （三）现实表现 1.怀疑自身有病，常诉身体不适。入所以来，黄某自诉经常感到胃部不适，冒虚汗，偶尔会感觉心跳加快、胸闷、呼吸不畅，多次去所内医教大队看病，但检查结果正常。 2.抗拒大队教育，整日焦虑不已。入所后，黄某抗拒大队的各项戒治和教育工作，经常不能按时完成任务。整个人焦躁不已，时而惶恐，时而胡思乱想。 二、个案剖析 （一）心理测试情况 在第一次心理咨询中，对黄某进行了如下心理测试：抑郁自评量表、焦虑自评量表、症状自评量表和明尼苏达量表（MMPI）。结果显示：焦虑（中度）、躯体化（轻度）、强迫状态（轻度）、人际关系敏感（中度）、抑郁（轻度）、恐怖（轻度）。MMPI结果显示：Hs68、D63、Hy65。 结果分析：根据心理测试结果，黄某轻度抑郁、中度焦虑；根据MMPI结果，黄某在疑病（Hs）维度上的得分偏离了正常值，表现为经常报告身体不适，比普通人更关心自身健康的倾向；癔病（Hy）维度上的得分也偏离了正常值，表现为对紧张作出反应时，身体出现某些症状，譬如心跳加快、胸闷等。 （二）个案分析 通过个体咨询、心理测评等方式对黄某进行综合分析，我们认为造成黄某目前行为的原因主要有以下几个方面： 1.因吸毒被抓，认为自己维系的美好印象被破坏；与母亲感情深厚，自觉吸毒被抓让母亲丢脸了，认为母亲会抛弃他；从而认为自己没有未来了； 2.性格懦弱、内向，很少与同伴沟通交流，有些想法、情绪可能郁结于心，没有排解； 3.自动化负性思维可能导致黄某将注意力转移到躯体上，认为自己有病。
【案例基本情况】
一、方案制定 （一）以人为本，建立信任。运用人本主义疗法营造无条件信任、积极的氛围，助黄某敞开自己的心扉，信任咨询师，建立良好的咨访关系。 （二）认知行为，改变思维。运用苏格拉底谈话助黄某找出自己的核心信念，认知行为贯穿治疗始终，帮助黄某改变自己的认知，转变不良思维模式。 （三）身体放松，缓解焦虑。告诉黄某一些身体放松的方法，让其学会当焦虑情绪来临的时候，知道怎样自己缓解，怎样让自己平静下来。 二、实施情况 （一）建立信任：人本主义营造氛围 咨询过程中，咨询师一直认真倾听，设身处地地从黄某的角度思考问题，真实地理解黄某的想法，坦诚地与黄某进行交流，并给予黄某无条件的积极关注。最后，咨询师赢得了黄某的信任，建立了友好稳定的咨访关系。 （二）释放自我：CBT运用找出核心信念 通过认知行为技术训练找出黄某的核心信念，让其了解自己的自动化负性思维模式。并通过放松训练一定程度缓解黄某的焦虑情绪，缓解其躯体化症状。 1.认知行为治疗三栏表的练习（节选） 设置若干个场景，引导该员进行三栏表练习，比如： 情境一：在大街上碰到一个很要好的一位朋友，兴奋地去跟他打招呼，但他没理会我，直接走掉了。 黄某在自动情绪栏填写：愤怒、紧张、不安，愤怒指数81分。自动化思维：我帮了他很多忙，他竟然不记得了→他竟然不认我这个朋友了→他明明看到我却不理我→他为什么这么傲慢→他难道知道我吸毒了，故意不理我→我以后不会有朋友了。 咨询师引导：如果你打电话过去，他解释说急着赶回去接小孩没注意到你，并向你道歉，并表示有空请你吃饭。 情境二：一位很好的朋友约你一起去看电影，约定一起提前10分钟到电影院门口，你按时赶到了，朋友却没来，时间一分一秒过去了，也没打电话过来，电影马上就要放映了。 黄某在自动情绪里填写：焦虑，焦虑指数81分。自动化思维是：他应该提前点过来→如果他在乎我，他早就来了或者打电话过来了→因此，他其实一直并不是真的在乎我→其实我一直就没有真心的朋友→我是个失败的人→我永远不可能与人建立一种长久的亲密关系→生命完全是空虚无意义的。 咨询师引导：如果在你正在想的时候，好朋友赶到了，并告诉你路上太堵车，公交车上又太拥挤了，腾不出来手来打电话。 通过数次三栏表的练习，咨询师发现：黄某以为自己能懂得别人的心思，将自己的推断当成事实，既不理会其他可能性，也不验证。坚持认为他人应该遵守与自己相同的价值标准与生活准则。遇到突发事件首先是产生负性思维、消极情绪，认为“糟透了”、事情没有最坏，只有更坏，将自己遭遇到的事情看成“最可怕的”、“无可救药的”，由此陷入极端的焦虑、紧张等不良情绪中。通过练习和咨询师的引导，黄某对自动化负性思维有了一定的了解，也开始在遇到一些事件之后设想其他的可能性。 2.探究核心信念（节选） 咨询师：你觉得目前最需要解决的问题是什么？ 黄某：我身体有病，我需要治疗。 咨询师：可是带你去看了很多次病，各种检查都做了，医生说你没有病。 黄某：这里的医生医术不行。 咨询师：也带你去外面的医院看过了啊。 黄某：嗯……（沉默中） 咨询师：那么，我们假设一个情况你身体其实没有病，你身上的病痛是你担心过度而造成的呢？ 黄某：有这种可能吗？ 咨询师：听说你来戒毒之后，一直很焦虑？ 黄某：是的。 咨询师：可以说说为什么吗？ （黄某开始哭泣） 咨询师：我觉得你的眼泪好像压抑了很久。能跟我分享下为什么吗？ 黄某（沉默，神色有点松动） 咨询师：这些眼泪有助于你放下一些东西，你以后可以不用再这么辛苦的活着了。 黄某：我感觉天都要塌下来了。 咨询师：是么？为什么有这样的感觉？ 黄某：我妈妈一直不知道我吸毒，这次被抓进来，她肯定会知道的，她一直疼我，把我看成她的命根子，这下我出事了，她肯定会疯了的，我不知道怎么去面对她。 咨询师：那将意味着什么呢？ 黄某：我没有未来了。 咨询师：要不我们举个例子，如果我是你，我吸毒被抓，我决心走出来，并主动去告诉母亲，希望得到她的原谅和支持，你会怎么看？ 黄某：我会觉得你很勇敢。 咨询师：看来你开始接纳我了。如果是你，别人会不会说你有勇气呢？ 黄某：可能会吧。 咨询师：那么，你想过改变自己吗？ 黄某：想过。 咨询师：那么，让我们一起去改变好吗？ 黄某：好的。 3.缓解焦虑：开展放松训练 针对黄某经常紧张、担忧躯体过度的情况，告诉黄某如下放松方法，帮助其进行自我调节。 呼吸放松及音乐冥想：深呼吸三次，将注意力集中于整个呼吸过程。让松弛加深的感觉传遍全身，享受松弛舒适的感觉。在呼吸和放松的过程中念到：“我是松弛而平静的”，“抛去紧张一一我感到舒适和轻松”，“肌肉松弛柔软了”，“让紧张消融、离去，离去!”等。播放班得瑞的钢琴曲，让黄某放任头脑，跟着音乐去冥想。 （三）重塑自我：认知重建，达到消除症状，自我成长 经过前两个阶段的治疗，黄某焦虑情绪有所缓解，躯体性不适症状有所减少，开始能主动地配合咨询师，咨询师与黄某建立了较好的咨访关系。这一阶段的主要任务是重塑黄某的各项“自我”，促使黄某“自我”发展。 1. 认知重塑，修复错误信念 ①修复中间信念（孤独感和对别人的不信任） 首先倾听了黄某分享自己最近的一些心得。 咨询师：看到你能跟我分享你最近的所得所悟，这是个值得称赞的事情。你觉得目前最需要解决的问题是什么？ 黄某：躯体不适有所好转，目前最主要想解决人际关系问题，我不敢交朋友，常常感觉非常孤独。 咨询师：你的问题很普遍，主要是不太相信他人？如果你试着开放自己，有什么担心的？ 黄某：我从小就是一个人，很少跟别人接触的，别人都是欺骗我的。 咨询师：如果你去试试跟别人接触呢? 最坏的结果是什么？ 黄某：我害怕被别人看低，受不了这种感觉。 咨询师：假如你真的碰上一个不友善的人，你对他开放自己，最坏的结果会是怎样？ 黄某；他会讲给其他人听。 咨询师：其他人会怎样看你呢？ 黄某：他们会觉得我孤僻，不信任人。 咨询师：假如我们来个换位思考，如果我现在是你，别人一直觉得我很孤僻，难以接近，现在我决心走出来，并主动去认识你，你会怎么看？ 黄某：我会觉得你很有勇气。 咨询师：看来你也接纳我。怎么自己不能去尝试走出去呢？ 黄某：真的可以走出去吗？ 咨询师：其实很多时候你的担心都是多余的。你应该要有勇气、有信心去走出去，不要过于考虑别人对你的感受。 黄某：（点头） 咨询师：你很在乎别人的看法，我觉得有些东西别人不接受你之余，你好像自己也不接受自己，对不对？ 黄某：好像是的。 咨询师：可不可以举个例子？ 黄某：我很少将事情交给他人作，很多事情要亲力亲为，我不太信任别人。 咨询师：对自己会有什么后果？ 黄某：容易紧张，头痛，身体不适，自己常常觉得很累。 咨询师：如果当你意识太累，试着分些任务给别人做，试着去相信别人，去依靠别人，慢慢的建立一点对别人的信任，慢慢的你会不会有些改变呢？别人对你的看法会不会有所改变呢？ 黄某：我想是会的，但可能会要很久。 咨询师：如果是你，你估计需要多久？ 黄某：三个月。 咨询师：三个月交一个朋友算不算太长。 黄某：不算。 咨询师：是的，真正想交到一个朋友，就要多点开放自己,你以前似乎压抑得太厉害，要学着去开放自己，好吗？ 黄某：好的。 ②情境暴露，修复核心信念 黄某核心信念源于自己吸毒被强戒之后，无法面对自己的母亲和面对未来，觉得自己没有未来了。为了解决这个核心信念，积极联系该员母亲来所里参加心理治疗工作。在与其母亲会面前，咨询师进行了一次单刀直入的访谈： 咨询师：你是不是觉得吸毒被强戒了无法面对你妈妈？ 黄某：是的，妈妈那么爱我，而我却不争气。我真的不孝啊，妈妈知道了，会很难过，她不会再要我了。 咨询师：你妈妈爱你爱到什么程度了？ 黄某：我就是她生命，她为了我什么都能付出啊！ 咨询师：包括生命吗？ 黄某：我想会。 咨询师：那你凭什么认为她不会原谅你吸毒的事实呢？ 黄某：我让她失望了，我让她丢脸了，（吸毒的事实）被传出去，她再也抬不起头做人了。 咨询师：如果现在见到妈妈，你会对她说什么？ 黄某：啊？我还没想好。 在此次访谈中，咨询师还让黄某明白，他躯体多部位不适并不是疾病，而是内心焦虑的一种躯体化表现。向其解释什么叫躯体化形式障碍。让黄某明白自己的焦虑症状来自多年来的不安全感和对他人的不信任、以及自己编织的错误认知。 2.快乐重塑，驱散负性阴霾 一是互助营造快乐。心理学家勒温的群体动力学认为在群体中，只要有人在场，人的思想行为就同他单独一个人时有所不同，会受到其它人的影响。个人在某时间所处的空间为场，其基本要义是在同一场内的各部分元素彼此影响。黄某喜欢独处，缺乏真正的朋友，遇到突发的负性事件没有可倾诉的对象，将其安排进入大队学习矫治氛围最浓的学习小组，一道学习、一起交流、一起分享自己学习、生活所得，共同营造和谐、进步的快乐氛围，助其多交朋友，用理解、同情、欢乐、阳光、理智来驱散他的孤独感，从而培养其正常社交能力。 二是阅读读懂快乐。了解到黄某以前喜欢看书的习惯，咨询师赠予了黄某几本有关快乐、传递正能量的书籍，看完之后写读书心得，并就读书心得与咨询师进行交流。通过阅读这些书籍，打开了该员的心结，该员快乐的情绪明显增加。 三是大声说出快乐。针对黄某内向封闭的个性，鼓励其开放自我，在每天学习生活中收获的快乐大声去告诉伙伴，在学员的集会上大声朗读快乐的诗歌，唱正能量的歌曲。通过“大声说出快乐”，打开该员的内心。 三、心理咨询效果 在咨询师的帮助下，在大队民警的管理教育和同伴、家庭关心支持下，该员焦虑情绪得到有效改变，躯体性不适症状也得到大大的缓解，该员不再封闭自己，而是积极融入到学习、生活中去。经过4个多月的跟踪心理治疗，该黄某消除了不合理信念，情绪基本稳定，能够尝试运用自我放松训练调节不良情绪，行为可控，无冲动行为发生。 心理测试结果对比，经咨询干预后，该黄某心理测试结果有明显改善。
【案例思考】
1.目前心理咨询各流派都有吸收各家之长，相互融合的趋势，即我们通常说的折中主义。CBT技术也不例外，除了经典的A-B-C理论及合理情绪疗法，采用苏格拉底提问、箭头向下等技术，结合放松疗法、行为试验等技术，CBT还吸收了很多其他流派的技术，如冥想、意象、内观等技术，在解决问题上不仅处理当下的问题，也处理过去的问题（如儿童时的创伤，成长期的困扰等），折中主义CBT将认知行为治疗与精神分析可以有机的结合起来。 2.CBT技术操作简单，容易上手，但是对心理咨询师自身素质要求很高。要加强对心理咨询师的培养，尤其是实践操作的培训，提升心理咨询师的专业素质和实践能力。 3.形成团队作战能力。加强心理咨询师团队的培养，建立分享机制，将咨询心得及经验及时共享，促进心理咨询师的自我成长，建立完善的督导机制，可根据需求建立个体督导和小组督导，确保心理治疗的效果。
