案例内容
【案例背景】
随着戒毒人员吸毒年限增加、年龄增长，患高血压、糖尿病几率增多，易导致血管病变，发生脑血管意外风险增大，给戒毒场所医疗机构防治工作带来不小压力。场所戒毒人员常见的脑血管意外主要有：脑出血和脑梗塞。脑出血占全部脑卒的20%～30%，急性期病死率为30%～40%，脑梗塞占全部脑卒的80%。戒毒场所一旦发生戒毒人员脑血管意外，需到社会医院救治，必将导致警力不足和医疗费用巨大的双重压力，势必影响场所安全稳定。本案例反映了场所医疗机构对一例戒毒人员脑意外患者准确诊断、快速处置，确保了患者病情稳定可控，没有留下后遗症，维护了戒毒人员的生命健康权益。
【案例基本情况】
（一）基本情况 患者情况：戒毒人员郑某，男，52岁，因“突发头痛头晕1小时”前来局中心医院就诊，随即收治入院治疗。 发病症状：患者清晨突然出现明显头痛头晕，四肢无力伴晕厥跌倒一次，恶心伴呕吐少许水样胃内容物一次，伴视物旋转、双眼黑朦，头位改变时头晕加重，伴心慌、心累，四肢乏力，行走欠稳。 既往史：有脾脏切除病史、高血压病史，其余情况不详，有吸烟史30+年，饮酒史10+年，吸毒史20+年，余无特殊。 （二）检查诊断 1. 查体：体温：36.5℃ 脉搏：68次/分 呼吸：20次/分 血压：105/158mmHg，轮椅推入病房，发育正常，神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，双侧额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射灵敏，眼球各项运动自如，眼睑无下垂，角膜反射存在，双眼闭合有力；口角不偏，伸舌居中，未见舌肌萎缩及震颤，咽反射存在，无饮水呛咳。颈软无抵抗，脑膜刺激征（-），双上肢肌力v-，双下肢肌力Iv,双侧肌张力未见明显异常，双肱二头肌反射（++），桡骨膜反射（++），两侧hoffmann征（-），双侧膝跳反射（++），双侧babingski征（-），双侧肢体触痛觉正常、对称，轮替实验（-），指鼻试验（+-），闭目站立征不能配合。 2. 实验室检查： （1）头颅MRI检查提示：右侧小脑半球、小脑蚓部大面积急性脑梗死；双侧基底节区多发性腔隙性脑梗死，左侧基底节区、小脑半球软化症伴周围胶质增生；脑室旁白质脱髓鞘改变，双侧额顶叶多发性缺血灶；多组副鼻窦炎。 （2）颈椎提示：C5/6椎间盘突出（后正中型）；C6/7椎间盘突出（左旁型）；多个椎间盘变性；脊椎退行性变；右侧寰枢关节对合欠佳，寰齿间隙较对侧变窄。 （3）血常规：白细胞：14.18*10^9/L,中性粒细胞百分比：76.4%，红细胞：3.86*10^9，血红蛋白：134g/L;血小板520*10^9L。 （4）电解质：钠：131.7mmol/l；随机血糖：8.44mmol/l；血凝：活化部分凝血酶原时间（APTT）24.5s，血浆-D二聚体：1.54mg/l；血脂：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.66mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.44mmol/l；肝肾功、心肌酶谱等均未见异常；心电图提示：窦性心动过缓，心率：55次/分。 3. 确诊病情：入院后根据上述病史、症状、体检及辅助检查，经会诊诊断为：（1）大面积脑梗死、急性期（右侧小脑半球、小脑蚓部）；（2）原发性高血压2级 很高危；（3）颈椎病。 4. 确定治疗方案：该患者属于非大血管闭塞，主要采取抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、脱水降颅内压、吸氧等内科对症支持治疗。 （三）实施治疗 考虑患者同时患有高血压、糖尿病，采取稳压、降糖、抗血栓同步治疗。 1. 口服拜阿司匹林肠溶片100mg，每日1片，氯吡格雷片75mg每日1片，实行双抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片每晚1片，稳定斑块；甘露醇/甘油果糖，脱水降颅内压，盐酸地芬尼多片2片，每日三次，镇吐防眩晕；疏血通/血塞通注射液活血化瘀，脑苷肌肽/奥拉西坦/小牛血清白蛋白注射液营养神经；吸氧、护胃、防感染等综合治疗。 2. 给予患者控制血压、血糖治疗，加强监测，低脂低盐饮食，督促加强功能锻炼；门诊随访血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心电图等。 3. 利用院内远程诊疗系统，邀请重庆医科大学附属第一医院专家会诊指导治疗，患者病情得到明显控制并逐日好转，经两周治疗后基本痊愈而出院，无后遗症。 （四）治疗效果 持续给予患者抗血栓、稳血压、降血糖服药治疗，监管民警监督患者按时服药，加强营养和功能锻炼。 15天后门诊随访：患者血压82/114mmHg，随机血糖6.44mmol/l，血小板340*10^9L（正常100-300*10^9L）。 1个月后门诊随访：患者血压80/116mmHg，随机血糖6.2mmol/l、血小板260*10^9L（正常100-300*10^9L）。 2月后随访：患者病情稳定，无头痛头昏表现。
【案例思考】
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。从本例戒毒人员患病分析，对存在以下情况的戒毒人员，场所医疗机构要重点关注，密切掌握病情变化，及时采取有效治疗措施，防止脑梗塞发生。 （一）有脾切除病史患者，需密切关注血小板变化。一般认为脾切除后血小板都有一定升高。脾切除术后24h 查血常规血小板计数上升，多于1-2 周达到高峰，1个月后下降。特别是一些血液病切脾者血小板上升显著。通常当血小板升至500*10/9 以上时，血栓形成的可能性明显增加。该名戒毒人员入所体检时监测血小板为416*10^9/L（正常值：100-300*10^9/L）大大高于正常标准值，与脾切除后对血小板的吞噬有关。但当时未引起高度重视，导致血小板聚集，血液粘稠度增大，为形成脑梗塞埋下伏笔。 （二）不良习惯是引起脑梗塞的危险因素。患者有吸烟史30+年，饮酒史10+年，吸毒史20+年，烟叶尼古丁及海洛因对血管内膜的损伤巨大，导致血管内膜炎症性病变，内皮增生肥厚，血管管道增厚、僵硬狭窄，是引起脑梗塞的危险因素；戒毒人员主要表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。 （三）慢性病病情控制不佳，易引发血栓形成而导致脑梗塞的发生。患者有高血压病史，服药的不规律，血压的波动，导致血管负担增加，随着年龄的增长，血管本身的硬化和老化，加重脑血管意外发生概率。患者血糖增高属于应急反应，也不能排除糖尿病的可能，而糖尿病也是发生脑梗塞的危险因素。同时患者的血脂异常，高血脂血症极易导致血管壁脂质沉积引起斑块形成，不稳定性斑块脱落会导致脑梗塞的发生。 综上原因分析，戒毒人员脑梗塞的预防要提倡“双有效”，即：有效药物、有效剂量。主要包括抗血小板聚集，控制好血压血脂，预防性活血化瘀药物，控制糖尿病，积极运动，控制体重，戒烟戒酒，合理饮食，稳定情绪等综合治疗和干预。同时，场所医疗机构要加强巡诊，尽可能做到早发现、早诊断、早治疗，减少和延缓戒毒人员脑梗塞的发生，尽力保障戒毒人员健康权，同时减轻外诊外治带来的监管压力和沉重的经济负担。
