案例内容
【案情简介】
朱XX自述：2020年8月5日6时40分许，我乘坐的重型挂车行经二广高速常德服务区附近路段发生车祸，致多处受伤，伤后在常德市XX人民医院住院治疗。现遗留腰部疼痛伴活动、负重受限，双下肢膝以下感觉异常（触摸时有针刺样疼痛感）。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 常德市XX人民医院住院病案（病案号：1941XX）记载： 出院记录：入院日期：2020―08―05。出院日期：2020－09－16。住院天数：42天。入院情况：患者因“外伤致腰背部疼痛、活动受限3小时”入院。诊疗经过：入院后完善相关检查以明确诊断，治疗上绝对卧床休息、平衡翻身，予输氧、心电监护、消肿、营养神经、加强龙静滴、补液及对症治疗；完善术前准备，排除禁忌症，于2020.08.08在全麻插管下行腰1椎体骨折经皮微创椎弓根撑开内固定术，术后予心电监护、吸氧、卧床休息、平衡翻身、抗感染、营养神经、消肿、高压氧、康复理疗及对症支持治疗，现患者病情稳定。出院情况：患者在腰背部支具保护下下床感行走乏力较前缓解，仍不能久坐久站，卧床时无特殊不适。查体：生命体征平稳，心肺腹部未见明显异常，腰背部无明显压痛，会阴部无麻木，双下肢无麻木，双侧股四头肌肌力约5级。出院诊断：1.L1椎体爆裂性骨折并椎管占位；2.胸12水平脊髓损伤；3.L1右侧横突骨折；4.左侧第4、5肋骨折；5.肝内高密度灶：结石？钙化？6.脂肪肝；7.骶椎腰化。出院医嘱：1.院外继续对症（营养神经、康复理疗）治疗；2.全休三个月；3.注意休息、避免劳累，保护腰背部、避免外伤；4.腰背部支具制动共计3个月；5.定期复查X线（1.2.5.8.10个月）；6.10－12个月视骨折愈合情况选择取出内固定；7.低盐低脂饮食；8.不适随诊。 2020年8月5日，DR（号：615XX）报告：胸、腰椎生理曲度存在，序列正常，多个胸、腰椎椎体边缘可见骨质增生影，腰椎可见6节，L1椎体楔形变扁，边缘骨质断裂，L1右侧横突骨折。 2020年8月5日，CT（号：251XX）报告：L1椎体爆裂骨折，对应椎管面积缩小，L1右侧横突骨折；左侧第4、5肋骨折，两肺挫伤，两侧胸膜增厚。 2020年8月5日，MRI（号：148XX）报告：腰骶角变小，腰椎依次排列整齐，各椎体边缘变尖，腰1椎体变扁，骨质不连，椎体后缘欠规则，相应水平椎管狭窄，椎体及右侧横突内可见片状长T1信号影，压脂呈高信号，周围软组织肿胀并可见片长T2信号影，腰4、5椎体许莫氏结节形成，各椎间盘于T2WI信号减低，腰2－3、3－4、4－5椎间盘向周围膨出，腰5－骶1椎间盘后突出，压迫硬膜囊，同水平椎管可见明显狭窄，胸12椎体水平脊髓可见片状稍高信号，相应椎旁软组织稍肿胀。 2020年8月8日行腰1椎体骨折经皮椎弓根撑开内固定术。 2020年8月10日，DR（号：619XX）报告：原“L1椎体骨折”等术后复查与2020－8－5片比较，现片示：腰椎可见6节同前，T12、L2、L3椎体内可见内固定影，L1椎体高度较前稍恢复，内固定装置未见明显松动及断裂征象。 2020年8月12日，CT（号：255XX）报告：原“1、L1椎体爆裂骨折并椎管占位；2、胸12 水平脊髓损伤；3、L1右侧横突骨折”患者复查：与2020.08.05CT片比较示：腰1椎体骨折经皮椎弓根撑开内固定术后，T10、T11、L2、3椎体内可见钢钉内固定影，内固定未见断裂、松动，L1椎体高度较前恢复。 2020年8月12日，MRI（号：150XX）报告：原“腰1椎体及右侧附件骨折内固定术后”复查：与2020－08－05片比较，现片示：腰骶角变小，腰椎依次排列整齐，各椎体边缘变尖，腰1椎体高度较前明显改善，椎体及右侧附件骨质水肿较前明显吸收，椎体后缘稍欠规整，相应水平椎管狭窄情况较前明显改善，胸12、腰2、3椎体内可见内固定钉影，腰背部软组织肿胀较前明显，原胸12椎体水平脊髓内片状稍高信号因伪影干扰显示不清。 2020年9月14日，DR（号：662XX）报告：原“L1椎体骨折”术后复查，与2020.08.10DR片比较，L1椎体高度略变扁（现高度2.5cm，原高度2.8cm），骨质密度较前均匀，内固定装置未见明显松动及断裂征象。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《人体损伤致残程度分级》标准、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准（GA/T 1193-2014）、及《法医临床检验规范》（RB/T 192-2015）,对朱俊峰的伤情进行检验鉴定。 2. 体格检查 2021年5月6日查：受检人步行入诊室，神清合作，叙伤史清楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，口、耳、鼻未见异常分泌物，颅神经征阴性。额左左顶部发际缘见一2cm长横行条状较陈旧瘢痕，其基底松驰。胸廓对称无明显畸形及近期伤痕，呼吸运动度对称。脊柱腰段生理曲度变直，相当于第11胸椎至第3腰椎棘突两侧分别见：（左侧由上至下排列）2.5cm、2.8cm、4.5cm纵行条状较陈旧瘢痕，（右侧由上至下排列）3.6cm、2.7cm、2.7cm纵行条状较陈旧瘢痕，腰部活动部分受限。双下肢肌力、肌张力基本正常。余无特殊检见。 3.阅片记录 阅常德市XX人民医院2020年8月5日第61504号DR片、第25132号CT片、第14898号MRI片见：左侧胸部第4、5后肋骨折，位置尚可；双侧肺挫伤；第1腰椎椎体粉碎性骨折累及后柱，伴椎体轻度楔形改变，并对应椎管严重狭窄，脊髓第12胸椎与第1腰椎间段损伤，第1腰椎右侧横突骨折。该院2020年8月10日第61934号DR片显示：原第1腰椎椎体粉碎性骨折行经皮椎弓根撑开内固定术后，椎体高度大部分恢复，各内固定物未见明显异常改变。该院2020年8月12日第25527号CT片显示：原第1腰椎椎体骨折伴椎管狭窄术后，对应椎管骨性占位较前明显改善，骨折线清晰，各内固定物未见明显异常改变。该院2020年11月12日第6861号DX片显示：原第1腰椎椎体骨折术后，各内固定物未见明显异常改变。 2021年5月6日，常德市XX人民医院CT（号：11679）示：原第1腰椎椎体骨折伴椎管狭窄术后已临床愈合，原椎管狭窄大部分恢复，各内固定物未见明显异常改变；原左侧胸部第4、5后肋骨折已临床愈合，局部骨质形态欠规整。
【分析说明】
1.根据目前检验所见，结合被鉴定人的外伤史、伤后就诊医院病历资料记载及X线、CT片、MRI片所示分析，本次外伤致被鉴定人朱俊峰第1腰椎椎体粉碎性骨折伴椎管狭窄、附件骨折并对应段脊髓损伤行手术治疗后内固定物存留、胸部损伤（左侧胸部第4、5后肋骨折，双肺挫伤）及多处软组织损伤应予认定，自述的受伤方式可以形成。 2.被鉴定人之上述损伤，经住院手术等及门诊治疗，目前已临床愈合。其第1腰椎椎体粉碎性骨折伴椎管内骨性占位，符合《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.6 1）项之规定，评定为九级伤残。其余损伤未构成伤残。 3.上述损伤，根据GA/T 1193-2014标准第7.2.2项、第9.1.2项、第9.4.2项、第A.2项、第A.4项、第A.8项、第A.9项之规定，评定其误工期210日、护理期90日、营养期90日（均含二期行各内固定物取出手术等相关治疗时所需要的相关时间在内）。 4.因损伤致术后内固定物存留，故需适时行内固定物取出手术等相关治疗。
【鉴定意见】
1、本次外伤致被鉴定人第1腰椎椎体粉碎性骨折伴椎管内骨性占位之损伤后果已构成九级伤残。 2.以上损伤的误工期210日、护理期90日、营养期90日。后续行内固定物取出手术等相关治疗预计需医疗费18000元左右。
