案例内容
【案情简介】
刘某，男，55岁。2018年3月28日10时40分因咳嗽、迷糊、恶心在家中请护士上门静脉注射药物后死亡。
【鉴定过程】
(一）检验方法 依据中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》GA/T149-1996、《法医学尸体解剖》GA/T147-1996、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T148-1996对刘某尸体进行法医学尸体解剖。 （二）尸表检查 1.一般状态：水缓男尸一具，尸长175cm，发育正常，营养稍差，尸僵大部分缓解，尸斑位于颈、项背部未受压部位，指压不褪色，尸体轻度腐败。 2.头部：花白头发，发长1-3cm，头皮内见散在结痂（多处），双眼闭合，睑球结膜充血，未见明显出血点。角膜混浊，瞳孔透视欠清晰，双侧等大等圆，直径0.7cm。鼻骨无骨折，双鼻腔未见异常分泌物。口微张，口唇呈粉白色，右上6、7、8齿及右下7、8齿为义齿，左上7、8齿及左下4.5齿为义齿。舌位于齿列后，口腔及双侧外耳道未见异常分泌物。 3.颈部：气管居中，甲状腺及淋巴结未触及。 4.胸部：双侧对称等高，未触及骨折。 5.腹部：平坦、腹软，未触及包块。腹部呈污绿色。 6.脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢关节连续性良好，长骨无骨折。双手指甲紫红色。右手背见针孔1处，周围皮肤呈紫红色，面积2cm×1cm。右前臂见散在斑片状紫红变色区。左前臂肘下3cm见针孔1处，周围皮肤紫红色3cm×2cm。左手背见针孔1处，周围皮肤未见特殊。四肢见腐败血管网。 7.会阴部：未见特殊。 （三）解剖检验 1.常规正中直线切口打开胸腹部皮肤及皮下组织，双侧气胸试验阴性。打开胸腔，见双侧胸腔褐色积液，左侧400ml，右侧400ml，左胸腔胸膜粘连。原位探查肺动脉圆锥处空虚。打开腹腔，腹腔各脏器位置正常。未见异常积液。 2.常规冠状切开头皮，头皮、帽状腱膜下及双侧颞肌未见出血，打开颅腔，硬脑膜内外未见出血。打开硬脑膜，脑表面血管扩张、淤血，脑室未见出血，颅底无骨折。 3.脑：全脑重1350克，18.0cm×14.0cm×10.0cm，表面及切面肉眼未见特殊。基底动脉管壁硬化伴钙化。垂体 1.5cm×1.0cm×0.5cm ，未见特殊。 4.心：重450克，13.0cm×9.0cm×7.0cm，左室壁厚1.2cm，右室壁厚0.6cm，室间隔厚1.0cm。二尖瓣周径8.5cm，三尖瓣周径10. cm，主动脉瓣周径6.0cm，肺动脉瓣周径7.0cm。主动脉见黄色硬化斑块。双侧冠状动脉开口无狭窄。各支冠状动脉管壁均硬化伴钙化，管腔狭窄较重。心肌切面多处见斑片状灰白色纤维性疤痕。 5.肺：左肺重570克，23.0cm×19.0cm×6.0cm，支气管及肺动脉通畅，切面肉眼未见特殊。右肺重640克，26cm×15cm×8cm，支气管及肺动脉通畅，切面未见特殊。喉头及气管长15cm,喉头无水肿，气管腔通畅。 6.肝：重2000克， 27.0cm×18.0cm×7.0cm，表面及切面未见特殊。胆囊7.0cm×4.0cm×1.0cm，壁厚0.3cm,粘膜未见特殊。 7.脾：重250克，11.0cm×9.0cm×4.0cm，被膜皱缩，切面暗红色，未见特殊。 8.肾：左肾重140克，12.0cm×5.0cm×4.5cm，皮髓质界限尚清，皮质厚0.6cm，肾上腺2.0cm×1.0cm×0.3cm，未见特殊。右肾重170克，11.0cm×6.0cm×4.5cm，皮髓质界限清，皮质厚0.6cm，肾上腺1.6cm×1.0cm×0.3cm，未见特殊。 9.胰腺：重150克，15.0cm×4.0cm×2.5cm，切面灰白色，分叶状未见特殊。 10.胃：小弯长16cm，大弯长31cm，壁厚0.3cm—0.5cm，粘膜局部呈暗红色，未见溃疡及肿物。 11.回盲部肠管：回肠长7cm，周径4.5cm，壁厚0.2cm；结肠长13cm，周径12cm，壁厚0.2cm，阑尾长8cm，直径0.5cm，粘膜未见特殊。 12.右手背及右前臂皮肤组织2块，3.5cm×0.7cm×0.4cm，2.5cm×0.8cm×0.5cm，表面暗红色，切面皮下似有出血。 （四）组织病理学检验 1.脑（46-54号）：脑膜血管扩张、淤血，胶质细胞及脑内小血管周围间隙增宽，神经细胞内尼氏体模糊。小脑各层结构清晰，蒲氏细胞核仁不清，尼氏体模糊。基底动脉粥样硬化及钙化，管腔狭窄。垂体未见特殊。 2.心（27-45号）：心肌走行紊乱，间质广泛性纤维组织增生，呈条索状，多处见大片状纤维性瘢痕，部分心肌纤维呈波浪样变，冠状动脉各支均见粥样硬化斑块，左前降支、左旋支及右冠状动脉主干粥样硬化及钙化，管腔狭窄Ⅳ级，左冠状动脉主干粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级。主动脉见散在粥样硬化斑块。 3.肺(17-26号)：间质血管扩张、淤血，部分肺泡腔内见粉染液体，部分肺泡间隔断裂，融合形成较大含气腔，较多肺泡腔内见吞噬细胞。局部肺间质及支气管周围见炎细胞浸润。喉头及气管粘膜见少量炎细胞浸润。 4.肝（1-3号）：肝小叶结构清晰，小叶中央区较多肝细胞呈大泡性脂变。汇管区小胆管增生，见少量炎细胞浸润。胆囊自溶改变。 5.脾（4-5号）：脾小结结构不清，红髓与白髓分界不清，白髓松散，脾内小动脉管壁硬化，管腔狭窄。 6.肾（8-13号）：肾小球可辨认，部分肾小球纤维化，肾小管自溶改变，肾间质见散在及灶状炎细胞浸润。肾上腺未见特殊。 7.胰腺（6-7号）：自溶改变。 8.胃、肠及阑尾（14-16号）：粘膜内见散在炎细胞浸润，部分腺体自溶改变。 9.右手背及右前臂皮肤（55-56号）：右手背皮组织内见大片出血，右前臂皮肤及皮下组织未见特殊。 （五）法医病理学诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病伴急性心肌缺血（左前降支、左旋支及右冠主干管腔狭窄Ⅳ级，右冠状动脉主干管腔狭窄Ⅲ级）；陈旧性心肌梗死（多处）；主动脉粥样硬化；基底动脉粥样硬化。 2.脑水肿。 3.肺水肿；肺气肿；肺淤血；喉头及气管粘膜慢性炎。 4.脂肪肝（中度）。 5.慢性间质性肾炎。 6.胃、肠及阑尾粘膜慢性炎。 7.多脏器淤血及自溶。
【分析说明】
1.经系统解剖及详细的组织学检查发现，刘某生前有主动脉粥样硬化，基底动脉粥样硬化，喉头及气管粘膜慢性炎，脂肪肝（中度），胃肠及阑尾粘膜慢性炎等疾病，但就其疾病程度不能说明本例死亡原因。 2.经尸体解剖，刘某体表及内脏无暴力性损伤，同时也未发现有机械性窒息及常见毒物中毒的尸体征象，因此该例可除外因暴力性损伤、机械性窒息及常见毒物中毒导致死亡。 3.该患死亡前所用药物654-25mg+20ml盐水静脉注射，药物剂量为正常使用剂量，无配伍禁忌，结合患者尸体组织学检查，该例不考虑因药物毒性反应、过敏反应等导致死亡。 4.据所提供的“询问笔录”：患者不时有“高血压病、心脏不好”“症状咳嗽，痰有粉色”“迷糊、恶心，一躺下就不行”患者“打胰岛素了”。死亡前用药情况：冠心宁对好后未静点，654-25mg+20ml盐水静脉注射。以上情况说明：患者既往患有“高血压病”“冠心病”“糖尿病”，临床上有不能平卧，咳痰呈粉红色，有“急性左心衰”的临床表现。据详细的组织学检查发现：患者患有较严重的冠心病，冠状动脉多支Ⅳ-Ⅳ级狭窄，多处陈旧性心肌梗死灶，伴急性心肌缺血改变，同时检见有肺水肿、肺气肿、脑水肿等，综上所述：本中心专家组人员综合分析后一致认为：刘某因患有较重的冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌缺血导致呼吸循环衰竭死亡。 5.654-2是山茛菪碱，临床上用于血管痉挛和栓塞引起的循环障碍，可使心跳加快、血压升高等。该患死亡前静脉推注654-2后出现呼吸困难加重，不除外使心脏负荷增加，从而加重了原有的心功能不全。
【鉴定意见】
刘某因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌缺血导致呼吸循环衰竭死亡。
