案例内容
【案例背景】
夏季睡眠不当易引发面瘫。中医认为，面瘫由脉络空虚、风寒之邪乘虚侵袭面部阳明、少阳经脉，以致经气阻滞，经筋失养，筋肌迟缓不收而发病。受盛夏闷热气候环境的影响，许多人脾胃受湿热阻滞，运化乏力，导致食少纳呆，营养成分摄入不足，加上体温升高，汗液大量排泄，昼长夜短，睡眠减少，使人体消耗的能量大大增加。因而机体处于相对虚弱的状态。睡眠时全身的肌肉和毛孔疏松、开放，如果把空调的温度开得很低，或者直接对着风扇、空调猛吹的话，体表微循环受到寒冷刺激的干扰，局部营养神经的血管就会发生痉挛，导致神经组织缺血、水肿、受压迫而致病。《黄帝内经》称“风者，百病之长也”，即风邪是所有外部致病因素中的首恶。春风拂面，一些人的嘴被“吹”歪，这就是医学上说的“面瘫”。对于面瘫的治疗，中西医有不同的方法。中医包括中药、针灸都有明显的疗效。
【案例基本情况】
（一）基本情况 强制隔离戒毒人员张某某因夏季夜间闷热，宿舍开窗睡眠，2017年6月26日晨起发现右侧面肌瘫痪，前额皱纹消失、口角下垂。民警于当日9时前来我所卫生所就诊。 1. 强制隔离戒毒人员张某某的门诊及住院记录 姓名：张某某 职业：无业 性别：男 住址：内蒙古XX市 年龄：38岁 病史供述者：本人 婚姻：未婚 可靠程度：基本可靠 民族：汉族 门诊时间：2017年6月26日10时30分 籍贯：内蒙古XX市 记录时间：2017年6月26日9时10分 主诉：突发口角歪斜、右侧眼睑闭合不全1天。 2. 现病史：缘于1天前患者无明显诱因出现右侧面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向右歪斜或受凉后出现口角向左歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧漏气，右眼睑闭合不全，右眼涩、眼胀、流泪，不伴听觉过敏、右侧舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病未做任何诊疗，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。 入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。舌淡红，苔白腻，脉沉。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 3. 既往史：既往体健，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。 4. 个人史：生于内蒙古xx市，未到过疫区，吸烟10余年，每日半盒，未婚。 5. 吸毒史：张某某自2007年开始接触毒品，烫吸海洛因，目前执行强制隔离戒毒。 6. 家族史：否认家族、遗传、血液性疾病。 （二）检查诊断 1. 体格检查： T36.5℃、P82次/分、 R 20次/分、 BP 132/82mmHg。 发育正常，稍肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率98次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及张块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。 2. 专科检查： 神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左歪斜，右侧鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧漏气，右眼睑闭合不全，右侧耸鼻运动减退，右额纹消失，右侧不能做蹙额、皱眉，右耳内无疱疹，右侧颈阔肌收缩功能无减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级为四级，中重度功能障碍。 3. 入院诊断：西医诊断：面神经麻痹（贝尔面瘫）；中医诊断：面瘫 （三）诊疗经过 本患者为强制隔离戒毒人员，长期吸毒导致不同程度的损害神经系统、免疫系统、根据此特点将治疗分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。 1. 急性期：起病1－2周内可视为急性期，主要是控制炎症水肿，改善局部血液循环，减少神经受压。对于本患者给予阿司匹林、地塞米松减轻炎症水肿；给予营养神经的药物维生素B1、甲钴胺；结合超短波理疗以及局部热敷、肌按摩。本阶段不宜用强烈的针刺、点刺等治疗；同时在患病期间因眼睑闭合不全，医嘱其保护眼睛拿毛巾遮盖，开具处方滴眼液药物，以防角膜损害和结膜炎。 2. 恢复期：第2周末开始为恢复期，主要是尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。除可继续给予维生素B1、甲钴胺外，可给予烟酸、地巴唑等；给予面部针刺穴位治疗，其中治疗面瘫的穴位选择是根据卫生所中医医师的结合多年临床经验随时进行调整。 当时此病患临床表现为口眼歪邪,患侧眼睑闭合不全,迎风流泪,鼻唇沟消失或变浅,不能做皱眉、蹙额的表情,口角歪向健侧。治则：祛邪通络。取穴：风池、合谷、阳白、四白、上关、迎香、下关、牵正、地仓、颊车、夹承浆。 经过十天的针灸治疗，病人全身症状逐渐消失,面部肌肉功能开始逐渐恢复。此阶段临床表现为：面部瘫痪情况开始好转,患侧额纹逐渐增多、变深,鼻唇沟加深,眼裂变小或完全闭合,但闭不紧,口角歪斜逐渐矫正。治则：补益气血,活血通络。取穴：足阳明胃经为主。取穴阳白、四白、颧髎、合谷、地仓、颊车。 经过前后40天的针灸及营养神经等综合治疗方案，患者于2017年8月4日最后门诊就诊，经过专科检查患者面瘫症状完全好转，无口角下垂，无饮水漏水、能鼓腮吹气、上下眼睑闭合功能正常、前额皱纹消恢复，可以蹙眉。 为了巩固疗效，医生做了出院医嘱：继续做面肌的肌力训练，以训练表情肌为主，做睁眼、皱额、吸吮、翘嘴唇、开口笑、提嘴角、吹口哨、噘嘴唇、拉下颌等动作，每次约20分钟，每日1次。
【案例思考】
（一）面瘫的临床特点 面瘫的临床特点：①起病急骤，且少有自觉症状，不少病员主述临睡时毫无异常，但晨起盥洗时，忽觉不能喝水与含漱；或者自己并无感觉而为他人首先所察觉。这种不伴有其他症状或体征的突发性单侧面瘫，常是贝尔面瘫的特殊表现。②面瘫的典型症状有：患侧口角下垂，健侧向上歪斜。上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，故发生饮水漏水、不能鼓腮、吹气等功能障碍。上下眼睑不能闭合、表现出贝尔征；由于不能闭眼，故易患结膜炎；在下结膜囊内常有泪液积滞或溢出，一般是由于泪囊肌瘫痪与结膜炎等原因所引起。前额皱纹消失与不能蹙眉，此点是贝尔面瘫或周围型面瘫与中枢型面瘫鉴别的主要依据。③另外，面瘫的症状还取决于损伤的部位，在茎乳孔以上，还可能发生味觉、泪液、唾液、听觉等方面的变化，因此，通过味觉、听觉和泪液检查可明确面神经损害的部位。 （二）面瘫的面神经分布和临床症状 面神经为第7对脑神经，大部是运动纤维，小部为副交感及感觉纤维。神经出脑桥后，与听神经在内耳道一起行走，出内耳道后进入面神经管，再由茎乳孔出颅，然后在二腹肌后腹与外耳道软骨之间向前越过茎突、面后静脉和颈外静脉进入腮腺峡部，自出茎乳孔至腮腺间距离约为2cm。进入腮腺后先分上、下主干，再分出5个分支，即颞支、颧支、颊支(又分为上、下颊支)、下颌缘支和颈支。面神经麻痹时，其支配的表情肌丧失功能，出现面瘫症状(见“面神经瘫痪”)。面神经的副交感及感觉纤维司舌前2/3的味觉和泪腺、唾液腺的分泌功能。 1. 额纹消失，无法蹙眉 颞支 2. 瞼裂扩大，闭合不全 颧支 3. 患侧鼻唇沟较健侧变浅 颊支 4. 患者口角下垂健侧向上歪斜 下颌缘支 5. 口角无法紧密闭合 饮水漏水 颊支+下颌缘支 （三）面瘫患者的心理疏导 面神经麻痹虽在戒毒医疗中不算多见，但对于戒毒人员来说难免会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，本患者当时突然面对自己眼斜嘴歪的面容一直接受不了，有病乱投医的焦急心情，本患就是通过亲情电话让寻求名医药到病除，家人去找了个江湖游医高价购买了一套膏药声称贴上5天痊愈。但根据经验及医学常识，神经功能症状本身就是需治疗期比较长的，而且经过膏药使用方式及贴服后的过敏症状，坚决医嘱停用，继续药物物理疗法和针灸治疗。对于面瘫的戒毒人员。要根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使病人情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。
