案例内容
【案情简介】
一、案情 郭某，男，汉族，出生于1978年8月24日，于2021年10月24日，郭某因交通事故受伤，伤后到XX附属医院和XX市中心医院治疗。现因诉讼需要，XX人民法院委托我所对其伤残程度进行评定。 二、病案 1）XX附属医院住院病历（住院时间：2021-10-24至2021-11-09，住院号21100391）记载：郭某，以“交通伤致双下肢出血、疼痛2.5小时”为主诉入院。 专科情况：双上肢皮肤完整，主被动活动良好，感觉及血运佳；胸部皮肤完整，局部无畸形，无压痛，挤压试验阴性，肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音正常，呼吸急促，未闻及干湿性啰音；骨盆分离及挤压试验阳性，耻骨联合及骶尾部压痛明显；右下肢自膝关节至踝关节大面积皮肤剥脱，骨折及肌肉断端外露，呈毁损状，污染严重，创面内出血活跃，呈喷射状，右足皮肤完整，颜色苍白，张力及皮温低，无毛细血管反应，感觉障碍，右膝以远肢体感觉及运动障碍，右髋关节被动活动良好，主动活动因疼痛活动受限。左髋关节呈外展、外旋位固定，主被动活动受限，弹性固定；左膝关节皮肤完整，局部肿胀明显，皮下淤斑，可触及髌骨骨折块，膝关节抽屉试验阳性，侧方应力试验阳性，研磨实验未完成，左小腿近端至左足根部大面积皮肤撕脱，骨折及肌肉断端外露，呈毀损状，污染严重，创面内出血活跃，呈喷射状，左足皮肤完整，颜色苍白，张力及皮温低，无毛细血管反应，感觉障碍，伤口以远肢体感觉及运动障碍。 辅助检查：2021-10-25 DR检查：骨盆（正位），胫腓骨（左正位，右正位）：1、左侧髋关节脱位伴髋臼骨折；2、右侧坐耻骨骨折；3、左侧髌骨骨折；4、左膝关节脱位；5、双侧胫腓骨粉碎性骨折并软组织挫伤、皮下气肿。 2021-10-25 CT检查（16排）：颅脑（平扫），胸部（平扫），上腹部（平扫），下腹部（平扫），盆腔（平扫）：1、左侧顶部头皮下血肿；2、支气管炎并肺气肿；3、左侧第8、9肋骨骨折；4、双侧创伤性胸膜炎；5、左侧髋臼粉碎性骨折并髋臼脱位；6、右侧髋臼粉碎性骨折并耻骨内外支、坐骨骨折；7、第2尾椎骨折并脱位；8、肝脏、胆囊、胰腺及脾脏未见明显异常。 诊疗经过：患者入院后立即伤口包扎止血，给予抗休克、快速补液抢救，同时急诊入手术室在椎管内麻醉下行手术治疗，术中因肢体毁损严重，经手术保肢治疗，肢体远端血液循环障碍，患者重度休克并出现呼吸循环障碍，为挽救生命，经患者本人及家属同意并要求行双下肢截肢术，于2021-10-24行“右小腿扩创，血管修复，下肢截肢术；左小腿扩创，骨折复位内固定，血管修复，下肢截肢术；左侧髋关节脱位手法牵引复位，骨牵引术”，术后经抗休克、输血、补液、抗感染等对症治疗，伤口按时换药。 出院诊断：1、失血性休克；2、双下肢创伤性离断并离断体毁损；3、左侧髋关节后脱位伴髋臼骨折；4、右侧髋臼骨折并耻骨梳骨折；5、左侧髌骨粉碎性骨折；6、左侧膝关节交叉韧带及半月板损伤；7、胸部损伤 左侧第8、9肋骨骨折；8、第2尾椎骨折并脱位；9、头顶部皮下血肿；10、失血性贫血。 2）XX市中心医院住院病历（住院时间：2021-11-09至2022-01-22，住院号21133443）记载：郭某，以“外伤致双下肢毁损，截肢伴感染半月余”为主诉入院。 专科情况：双侧小腿远端缺如，残端红肿渗出，皮缘发黑坏死，右侧残端距膝关节约5cm，残端外侧伤口裂开不愈合，内侧后端皮缘缺血、发黑；左侧残端距膝关节约10cm，残端内侧皮肤缺损，皮下软组织外漏，外侧皮缘前端缺血、发黑。左侧膝关节前方肿胀畸形，左膝关节活动受限。双侧髋关节肿胀活动受限。头顶部有一隆起肿块，发红，皮肤无缺损出血。右侧小腿残端压痛、叩击痛阳性，可触及胫骨残端，挤压后有血脓性渗出，皮缘血运差。左侧膝前可触及髌骨骨折断端分离，可触及骨擦感，闻及骨擦音，局部压痛、叩击痛、轴向叩击痛阳性。双侧髋部压痛，叩击痛阳性。左侧胸壁压痛、叩击痛阳性。头顶部肿块压痛阳性。 辅助检查：核磁共振(2021.05.27南召县人民医院):1、右侧胫骨平台外侧缘骨折，右胫骨平台、腓骨小头多发骨髓水肿；2、考虑后交叉韧带断裂，右膝内侧支持带损伤；3、右膝关节内侧半月板后角撕裂，外侧半月板前后角变性；4、右膝关节髌上囊及关节腔积液；5、右膝关节骨质增生；6、胫前软组织水肿。 诊疗经过：患者入院后完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌，于2021-11-10在椎管内麻醉下行双下肢残端修整扩创VSD负压引流术，2021-11-19在全麻下行左侧小腿残端修整扩创取皮植皮术l%VSD负压吸引+右侧小腿残端扩创抗生素骨水泥植入+VSD负压引流术，2021-11-22在全麻下行骨盆骨折闭合复位外固定架固定术，2021-11-28在椎管内麻醉下行双侧小腿残端扩创缝合+VSD负压吸引术，2021-12-08在全麻下行左侧髌骨骨折切开复位内固定术，2021-12-16在全麻下行右下肢残端皮肤牵张术+扩创缝合术，2021-12-30在椎管内麻醉下行“右下肢皮肤牵张器去除术+骨水泥取出术+扩创缝合VSD负压引流术”，给予消肿止痛、感染等对症支持治疗，患者恢复良好。 出院诊断：1、双侧小腿截肢术后残端感染；2、左侧髌骨粉碎性骨折；3、左侧髋关节脱位复位术后；4、双侧髋臼骨折；5、骨盆骨折；6、左膝关节损伤；7、多发肋骨骨折；8、第2尾椎骨折并脱位；9、头顶部皮下血肿；10、左膝关节周围软组织挫伤。
【鉴定过程】
一、检验过程 被检人双下肢跛行入检查室，精神可，神志清，查体合作。双下肢假肢已安装。双髋关节活动尚可。右下肢膝下约9cm处以远缺失（右踝关节以上缺失），残端愈合良好。左下肢膝下约18cm处以远缺失（左踝关节以上缺失），残端愈合良好。四肢肌力肌张力未见明显异常。 二、法医学阅片 复阅片：（CT片号00032458,XX附属医院，2021-11-01）、（MRI片号MR00017450,XX附属医院，2021-11-07）、（CT片号202111180053,XX市中心医院，2022-11-18）示：1、左侧髌骨粉碎性骨折，骨盆多发骨折，L5左侧横突骨折，尾椎骨折并脱位；2、左侧膝关节交叉韧带及半月板损伤；3、左侧胫腓骨中段及以远和右侧腓骨及胫骨上段以远缺如。（DR片号DX00106293,XX附属医院，2023-02-01）示：1、左侧髌骨粉碎性骨折内固定术后改变，可见金属固定物影；2、左胫腓骨中下段缺如，右胫骨中下段缺如，右腓骨完全缺如；3、骨盆多发骨折治疗后复查，双侧闭孔不对称，右侧闭孔变小。（如下图）
【分析说明】
根据送检病历资料记载，结合本所活体检验及复阅影像学资料所见，被鉴定人郭某因本次交通事故致失血性休克、头顶部皮下血肿、双下肢创伤性离断并离断体毁损、左侧髋关节后脱位伴髋臼骨折、右侧髋臼骨折并耻骨骨折、左侧髌骨粉碎性骨折、左侧膝关节交叉韧带及半月板损伤、左侧多发肋骨骨折、第2尾椎骨折并脱位等，住院给予多次手术及对症支持治疗后，现临床治疗效果稳定，在本次鉴定时，活体检验可见双下肢损伤行截肢术后遗留双下肢均为踝关节以上缺失，根据《人体损伤致残程度分级》中第5.4.6.1款之规定，其双下肢损伤构成四级伤残；复查影像资料DR（片号DX00106293,2023-02-01）可见骨盆多发骨折治疗后遗留双侧闭孔不对称，右侧闭孔变小，根据《人体损伤致残程度分级》中第5.10.6.4款之规定，其骨盆损伤构成十级伤残。
【鉴定意见】
郭某因本次交通事故致双下肢损伤构成四级伤残；骨盆损伤构成十级伤残。
