案例内容
【案例背景】
近年来，兰州市司法局强制隔离戒毒所（以下称兰州市所）收治的戒毒人员年龄逐年增大，2018年平均年龄达到46岁，普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪，患高血压的比例逐年上升，加大了戒治难度。
【案例基本情况】
（一）基本情况 男性戒毒人员姜某某，58岁，2005年开始吸食毒品。2017年1月在兰州市所强制隔离戒毒。姜某某以前诊断为高血压病，未进行正规治疗，也未进行血压监测。入所体检血压156/102mmHg，给予心痛定10mg、卡托普利25mg、复方利血平1片，均1日2次口服药物治疗，血压控制效果较理想，血压水平维持在140～128/90～78mmHg。2017年8月26日姜某某出现头晕、头痛、双眼视物模糊、心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，血压值186/122mmHg，调整用药剂量心痛定20mg、1日2次，卡托普利50mg、1日2次，复方利血平2片、1日2次，血压水平未见下降，测量血压值为172/118mmHg。 医务所医生通过详细询问病史、回顾治疗经过、进行所内会诊。通过会诊，认为大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而其中15%～20%高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压（或难治性高血压）。而姜某某的发病情况符合“顽固性高血压”的诊断，故诊断姜某某为“原发性高血压病Ⅲ级；顽固性高血压”，并向责任民警、姜某某详细告知病情和相关的注意事项，得到了姜某某的理解配合。 （二）治疗过程 针对姜某某已使用降压药物（心痛定、卡托普利、利血平）效果不理想，根据临床用药原则为指导，使用以下几种药物联合治疗： 马来酸氨氯地平片 用法：5mg 1次/日 口服 琥珀酸美托洛尔缓释片 用法：47.5mg 1次/日 口服 北京降压0号 用法：1片 1次/日 口服 针对姜某某病情，医务所及时治疗，同时给予心理疏导，使其高血压病情很快得到控制，头晕、头痛等症状明显改善；在生活上和饮食上予以照顾，加强康复训练，练习“八段锦”，进行“中医按摩”练习，使其身心得到有效恢复。 在同医生建立信任合作的基础上，针对姜某某病情主要从舒张血管、降低心率、降血容量、改善微循环等几方面进行有效的治疗，其血压水平逐步降低，病情得到有效缓解；心理咨询师及时跟进予以心理疏导，心理压力逐步缓解；大队民警对其服药过程加强管理，血压逐步控制在理想水平。 下图是姜某某自2017年8月27日开始约５个月的时间内，按照新的治疗方案进行治疗后的血压值统计图。从下图可见，对姜某某的血压控制是理想的。收缩压自9月初开始，在126～140mmHg之间波动，而从9月中旬开始，收缩压基本在130mmHg以下；舒张压控制在82～100mmHg之间，从9月中旬始，基本小于90mmHg。 姜某某治疗方案调整后血压统计图 在治疗期间，姜某某一度出现头痛和失眠症状，医务所对其诊断为：稽延性戒断神经性头痛及失眠症状。针对姜某某的这些症状，医务所观察并分析，对稽延性戒断症状给予高度重视，针对性进行对症治疗，缓解其头痛和失眠，减轻了因头痛和失眠带来的痛苦，姜某某积极配合医生的治疗工作，血压水平一直维持稳态，取得了良好的治疗效果，并积极参加各项戒治活动。 经过联合用药、心理疏导、生活关怀、康复训练等综合措施，姜某某血压控制在较理想的状态，医生逐渐减少倍他乐克服药次数直至停药，期间严密监测姜某某的血压水平，在134～122/90～82mmHg之间，并未发生血压水平的明显波动，最终停止使用倍他乐克。 （三）顽固性高血压高血压患者病因及治疗效果分析 顽固性高血压的病因比较复杂，首先要排除假性顽固性高血压，如血压测量技术误差（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）、单纯性诊室（白大衣）高血压、患者对处方降压药物依从性不佳等因素所导致为假性顽固性高血压。 年龄偏大、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史都是顽固性高血压的易患因素，此外多种因素都可以促进顽固性高血压的发生，一般从以下几个方面寻找原因： 1. 不良的生活方式。如肥胖、糖尿病、过量饮酒、吸烟、盐摄入量增加导致容量负荷增加、持续精神紧张和活动量不足等。 2. 药物。如非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类、拟交感神经药物、口服避孕药、普通感冒治疗药物、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。 3. 伴随疾病。有慢性疼痛或者长期焦虑等疾病。 4. 其他。排除上述因素后要启动继发性高血压的筛查：如主动脉缩窄、肾实质疾病、肾动脉疾病、肾上腺皮质肿瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等。 随着我所收治戒毒人员人数的增多，患顽固性或难治性高血压病的戒毒人员逐年增加。由于长期吸食毒品，导致心血管系统的损伤和病变，加重了心脏的负荷，从而引起高血压和其他疾病的多发。在本病例的临床治疗用药中，北京降压0号为复方制剂（其主要成分为氢氯噻嗪，氨苯蝶啶，硫酸双肼屈嗪，利血平）、β受体阻滞剂(美托洛尔)和钙拮抗剂（马来酸氨氯地平），都是临床上常用的一线降压药物，而且这三种药物分属不同药理作用原理，严格遵照了联合用药降血压的基本原理。 戒毒人员长期滥用毒品药品，导致对治疗药物的耐药性增强，敏感性降低，对于顽固性高血压不能单一使用或者低剂量使用一种降压药物。上述的三药联用降低了不良反应，在治疗戒毒人员顽固性高血压患者方面取得了较为满意的降压效果。
【案例思考】
（一） 加强心理疏导和服药管理。为得到更好的治疗效果，患病戒毒人员需配合心理疏导和加强服药管理。戒毒人员属于特殊人群，长期的毒品滥用往往会出现人格和性格方面的缺陷，“三观”和正常人均有所差别，因此开展必要的心理咨询和心理疏导，对戒毒人员疾病的治疗，尤其是顽固性高血压的治疗有非常必要的辅助作用。例如，有些戒毒人员家中亲人生病或去世，导致心理状态发生变化，内疚、悔恨，使得血压水平升高；有的戒毒人员因为吸毒，配偶通过法律途径离婚，失落，被抛弃增强，整日无精打采，拒绝接受戒治，导致血压无法控制在理想水平；更有甚者不按规定服药，如舌下匿药、服药后刺激咽部呕出药物等方式，故意加重病情，寻找所外就医的机会。因此，治疗戒毒人员顽固性高血压不能只用药物治疗，还需要配合心理疏导，了解和分析症结所在，进行疏导。在口服药物时，有针对性的检查口腔和服药后延迟回组等待药物完全进入消化道。同时要加强认知教育，引导认识吸毒危害性，弱化逆反心理，增强戒毒信心，强化戒毒动机，促进行为改变，提高治疗依从性，取得较好的疗效。 （二）制定“订单式”的康复训练方案。为了加强和巩固治疗效果,对患病戒毒人员需要依据病情和体质制定针对性的康复训练方案，在治疗的同时，提高身心调节能力，使戒毒人员的情绪控制、神经调节机制、体液调节水平等渐趋向好，对顽固性高血压患者的血压控制起到十分有益的辅助治疗作用。 （三）加强专业知识的学习。医护人员要加强戒毒医疗理论学习、调研，认真总结工作中的好经验、好做法，借鉴先进戒毒医疗成果，满足新形势下不断变化的戒毒医疗工作需要。
