案例内容
【案例背景】
带状疱疹后遗神经痛（PHN）是指带状疱疹(HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上发生的疼痛，PHN是带状疱疹最常见也是最难治疗的并发症，可发生于任何年龄，但主要见于中老年及免疫力低下的患者。它是一种慢性、顽固性神经病理性痛症，表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。其临床特征为持续性灼痛、电击、针刺或深在性疼痛，可以一种疼痛为主，也可以多种疼痛并存，有时合并有感觉过敏及难以忍受的瘙痒，可持续数月或延绵数年。因此患者常出现焦虑不安、睡眠障碍、情绪抑郁甚至有自杀倾向，严重影响了患者的生活质量。PHN治疗的关键措施是早期充分抗病毒及完善镇痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量，但临床上一般的抗病毒、镇痛药物效果欠佳，所需治疗疗程较长。本案例采用加巴喷丁胶囊联合区域神经阻滞治疗PHN，效果满意，现报告如下。
【案例基本情况】
（一）病例资料 戒毒人员赵某，男，52岁，吸食冰毒病史5年，以烫吸为主。现病史：患者自述2月前无明显诱因右侧腰部出现散在疱疹，伴疼痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火灼，在当地卫生室诊断为“带状疱疹”并给予口服外用药物治疗，经半月治疗后腰部疱疹渐结痂消退，1月前因吸食冰毒送我所，近2月右腰部局部皮肤持续性疼痛，且渐加重，为持续性灼痛，夜间尤甚，伴睡眠障碍。外用阿昔洛韦软膏未见明显效果，遂来院求治。查体：血压135/80mmHg，体温37.4°C，神志清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右侧腰部见成簇疱疹结痂脱落留有淡红色斑，局部皮肤见色素沉着，未见溃疡及糜烂，双下肢不水肿。辅助检查：三大常规、心电图、肝肾功能及血糖均在正常范围。通过症状、体征以及病程，局部皮肤遗留神经痛等症状，初步诊断：带状疱疹后遗神经痛（PHN）。 （二）治疗方法 1.常规抗病毒、营养神经治疗。 口服抗病毒药物阿昔洛韦0.4g，5次/天，疗程7～10天，肌内注射甲钴胺0.5mg，1次/天；注射维生素B1 20mg，3次/天，疗程3-4周。 2.运用钙通道调节剂治疗。 加巴喷丁胶囊的起始剂量为每日300mg，1次/天，睡前服用，然后按照患者疼痛缓解情况合理调整药物剂量，直到患者出现无法耐受的不良反应或疼痛完全消失。有效剂量为每日900～1800mg，主要不良反应为嗜睡和头晕，2-3周内调整达到稳定的有效剂量。 3.区域神经阻滞镇痛治疗。 镇痛液配置：2%利多卡因3ml，维生素B1 100mg、维生素B6 50mg、维生素B12 500mg、地塞米松5mg，加生理盐水至10ml。 操作方法：依据皮肤疱疹和疼痛区域，结合脊神经皮肤支配区节段的体表标志，确定选择实施神经阻滞的方法，本案例采用腰椎椎间孔神经阻滞术，1次/3-4天。 取健侧卧位，屈颈、背及膝、髋，确定拟阻滞之棘突间隙，于患侧棘突间隙（距中线3～4cm)处做标记。常规皮肤消毒后用7号腰麻针，局麻后垂直缓慢刺向横突。进针约3～4cm触及横突退针少许向上、下、中线呈20～30度角。继续沿横突上或下缘进针1cm左右，即到达椎间孔附近。回吸无血、脑脊液，注射复合液5～8ml，如需阻滞多节脊神经根，可依照上述方法在各椎间孔分别穿刺注药，治疗后卧床30分钟。 4.心理治疗。 由于PHN病史较长，病情迁延，疼痛剧烈，使患者容易产生烦燥、焦虑、抑郁的心理变化。向患者耐心细致地解释病情，尽快消除患者的疑虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，防止自杀倾向的产生。 （三）疗效观察 患者经采用钙通道调节剂巴喷丁胶囊联合区域神经阻滞镇痛术后即诉腰部疼痛明显减轻，卧床休息30分钟后下床正常活动，晚间口服加巴喷丁胶囊300mg，晚间睡眠尚可，经3次神经阻滞治疗后患者右腰部皮损已无明显疼痛，口服加巴喷丁胶囊最高剂量为900mg／天，未出现睡眠障碍，后继续减量服用加巴喷丁胶囊3周后停药，门诊随访半年，患者右腰部皮肤未出现疼痛、麻木感。
【案例思考】
带状疱疹别名缠腰火丹、蜘蛛痣，其病原体是水痘-带状疱疹病毒，带状疱疹急性期疼痛是因周围神经的炎性反应和皮肤损伤引起产生的，而带状疱疹后遗神经痛（PHN)发病机制较复杂，有外周机制和中枢机制的原因。外周机制为急性组织损伤后受损神经完整性遭到破坏，导致其跨膜离子通道的组成、分布和功能特性发生变化，从而产生异常的电冲动，损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘作用，使放电神经元的数目和放电频率被不断放大，从而引起痛觉超敏；中枢机制为周围伤害性感觉神经的持续性自发放电使脊髓后角反复接受刺激，结果使得脊髓后角的接受范围增大、敏感性增强，脊髓抑制性神经元的功能下降。 钙离子通道调节剂加巴喷丁可与钙离子通道的α2-δ亚基结合，使得谷氨酸脱羧酶(GAD)明显提高活性功能,促使GABA生成，导致促Cl-、K+内流及抑制Ca2+内流效果更为显著,快相及慢相抑制性突触后电位上升和突触前膜兴奋性氨基酸释放降低，导致神经元兴奋性受到抑制，对神经细胞膜氨基酸转运产生影响从而产生抑制作用，阻断了神经病理性疼痛产生的过程。 区域神经阻滞是在相应神经根处注入以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，达到镇痛和治疗的双重作用。维生素B1、维生素B6、维生素B12、参与α原酮酸的氧化脱酸和葡萄糖的直接氧化反应，维持神经的正常功能，对神经炎有积极的辅助治疗作用；糖皮质激素地塞米松具有很强的抗炎作用，可收缩炎症部位的血管，降低毛细血管的通透性，减少炎症的充血、水肿，从而减轻病灶向中枢的疼痛刺激，该治疗必须熟悉周围神经的局部解剖、定位要准确、操作要求相对较高，治疗中需密切观察患者血压、呼吸及脉搏变化。 总之，钙离子通道调节剂加巴喷丁胶囊联合区域神经阻滞治疗PHN，可阻断痛觉的神经传导通路，同时达到修复受损神经的作用，二者合并使用可减少临床用药的剂量，降低药物的副作用，治疗效果比较明显，值得临床推广运用。
