案例内容
【案例背景】
吸毒人员的心血管系统在毒品的长期有害作用下，容易出现粥样硬化，导致急性冠状动脉综合征ACS的发生。加上罹患多种慢性基础疾病，更加容易诱发急性心肌梗死。常规的十二导联心电图检查只能发现前壁和下壁的心肌梗死，对一些罕见的部位比如正后壁和右心室梗死却无法洞察。这些部位的梗死，临床表现不典型，更容易造成漏诊误诊，甚至延误抢救生命。 十八导联心电图是指在常规十二导联心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联基础上，以心脏横面胸导联的延伸作为理论根据，扩展出向右、向左各三个导联，从而形成由六个肢体导联、十二个胸前导联共同组成的同步十八导联心电图系统。增加了V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R导联，可检查正后壁和右心室导联的心电变化，对于正后壁和右室心肌梗死有较高的诊断价值。对于下壁心肌梗死病人，查十八导联心电图尤其有意义，弥补了常规十二导联心电图检查受到的限制，可全面了解不同部位缺血性心电图改变。 具体的做法是：在做完常规的十二导联心电图后，病人取左侧卧位，用V4导联电极片放到同一水平的左腋后线，V5电极片放到左肩胛下角线，V6电极片放到左侧脊柱旁线来记录V7、V8、V9导联，用以检测左心室正后壁心肌缺血、损伤情况；随后让病人仰卧回来，将V1，V2,V3导联按V3-V5导联对应的右侧胸壁处放置，构成V3R、V4R、V5R三个导联，用以检测右心室心肌缺血、损伤情况。注意十八导联心电图检查需要让病人平卧，因为侧卧位会导致心脏位置发生变化，心电图波形出现失真。 中华医学会《临床技术操作规范—心电生理与起搏分册》中提及：在临床上，可疑或确诊急性心肌梗死首次检查时必须做十八导联心电图；而中国心电规范化培训也要求：对于疑似心肌缺血，心肌梗死的病人必须要进行十八导联心电图检查。我所对疑似心梗的病人进行心电图检查，通常采用此方法。
【案例基本情况】
（一）病例一：赵某病情与诊治 戒毒人员赵某，男，48岁，因吸食冰毒于2018年初投送我所进行强制隔离戒毒。既往有高血压病病史十余年，入所前一直未服药。入所后给予氨氯地平、依那普利口服降压，监测血压控制在130-140/80-95mmHg之间；喜食油腻食物，入所体检时公安提供的外院大生化检查提示血脂高，给予阿托伐他汀口服调脂。吸烟30余年，每日2包。 自诉反复发作性胸闷、胸痛半年余，多于劳累或情绪激动后发作，每次持续数分钟能自行缓解。十二导联心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低约0.05mv。考虑心绞痛可能，给予阿司匹林、倍他乐克口服，嘱发作时舌下含服硝酸甘油，症状一度好转。 2018年11月某日清晨，因“心前区压榨性疼痛，持续性加重1小时不缓解”，舌下多次含服硝酸甘油无效，大队紧急用担架抬来就诊。查体血压110/70mmHg, 双肺听诊无明显干湿性啰音，心率约100次/分，律不齐，有频发早搏，无明显杂音。行十八导联心电图检查提示V1导联R/S>1，V1～V3导联的ST段下移的最大值大于0.2mv，T波高耸，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，V7～V9导联ST段抬高达0.05mv-0.1mv，T波倒置，频发单形性室性期前收缩。考虑存在急性正后壁、下壁心梗；频发室早，有发生恶性心律失常导致猝死可能。给予卧床、心电监护、AED备用，吸氧，静脉注射利多卡因100mg，室早消失后改为1mg/min静脉滴注维持，紧急口服负荷剂量阿司匹林300mg和氢氯比格雷片300mg。本所救护车立刻转运其至医联体医院就诊。急查心肌酶谱：肌钙蛋白cTnT、cTnI及CK-MB均明显升高。急诊造影提示左回旋支中段完全闭塞，手术置入冠脉支架。 （二）病例二 戒毒人员李某，64岁，2019年因吸食冰毒投送我所强制隔离戒毒。既往有2型糖尿病病史10余年，一直服用二甲双胍、阿卡波糖，空腹血糖控制尚可。肥胖，进食多，餐后血糖略偏高。吸烟40余年，每日1包。 2019年12月某日，因“头昏乏力、畏寒、恶心欲吐，胃部胀痛2天”前来就诊。自诉服用“感冒药、消炎药”后症状无明显好转。询问病情：无咳嗽咳痰发热，无腹泻，无尿路刺激等感染症状；无明显胸闷胸痛，气喘、呼吸困难。测体温35.8℃，血压90/60MmmHg；查体见颈部静脉充盈，Kussmaul征阳性。双肺听诊无明显干湿性啰音，心率约50次/分，律齐，无明显杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。查血常规白细胞明显升高，随机血糖12.8mmol/L；行胸片及腹部超声检查无明显异常。综合考虑病人的症状并非感染所致，而是存在急性心梗的可能。遂行十八导联心电图检查提示：V3R-V5R导联ST段抬高大于0.1mv，T波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高大于0.1mv，T波倒置。考虑急性右心室、下壁心梗，存在右心功能不全，心动过缓。给予卧床、心电监护、AED备用；吸氧，静脉补充生理盐水500ml扩容，开通另一路静脉：多巴胺10ug/kg/min静脉滴注维持，以升高血压；阿托品0.5mg静推提高基础心率；同时给予口服负荷剂量阿司匹林300mg和氢氯比格雷片300mg，阿托伐他汀稳定斑块。本所救护车将其转诊至医联体医院就诊。急诊查心肌酶谱：肌钙蛋白cTnT、cTnI及CK-MB均明显升高。行冠脉造影提示右侧冠状动脉近端狭窄80%，手术置入冠脉支架。
【案例思考】
随着社会经济的发展，目前心血管疾病已经成为中国民众生命健康的头号杀手。长期吸食毒品本身会对心血管系统造成严重伤害。戒毒人员中罹患高血压病、2型糖尿病、高血脂的人数众多，他们当中大部分人又长期大量吸烟，平素生活方式非常不健康。诸多因素导致戒毒人员中发生ACS的概率远高于普通人群。如何利用好戒毒所医疗机构现有的资源，减少此类疾病在所内的发病率，对发病人员做到及时正确诊治，尽量杜绝所内死亡的发生，是医务人员必须思考的问题。笔者结合本所既往工作实际，建议如下： （一）坚持预防为主，加强病情监测 此类戒毒人员要以一级预防为主，监督其按时按量服用降压降糖调脂药物，具有相关危险因素的戒毒人员应加用抗血小板药物（如阿司匹林）、倍他阻滞剂等药物。要做到定期监测血压、血糖等指标。有条件的单位还可以检查生化、心电图、血管超声等指标。联合其他部门开展工作，制定合理的膳食方案，劝导戒烟，开展康复锻炼，做好心理疏导。 （二）注重业务培训，提高诊疗水平 首先要提高医务人员对各类急性心血管疾病的应对处理能力，尤其加强对急性不典型心梗的认识。前述两个病例心肌梗死的部位并不常见，第二个病例的临床表现不符合常规认知中急性心梗的特点。正后壁心梗目前临床缺乏统一的诊断标准，通常合并其他部位心肌的梗死，所以往往会被掩盖、漏诊。右心室心梗的病人往往一开始就出现低血压、颈静脉充盈等右心功能不全的症状体征，肺部听诊清晰无啰音。这和左心室心梗的病人以胸闷胸痛、气喘、呼吸困难等左心功能不全为主的临床表现大相径庭。另外，《硝酸酯类药物静脉应用建议2014》提示：下壁、右室心肌梗死病人常因右室功能障碍，导致左室舒张末期容量减少，引发心脏射血量下降，有效循环血量不足，出现低血压状态。硝酸酯类药物的血管扩张作用容易进一步加重上述病理状态，严重的甚至会发生休克。所以此类病人的救治，硝酸甘油作为相对禁忌，扩容升压应当作为首选。戒毒所医院日常接诊的病人数量少，病种单一；医务人员缺乏对复杂病种、急重症病人全程跟踪诊疗的学习机会，导致临床经验缺乏。所以定期组织医务人员到上级医院进修学习，尤其是急诊科、心内科、呼吸科、重症监护室等科室的学习尤为必要。 （三）寻求对外合作，实现资源共享 在国家卫健委、司法部、当地卫健委、省厅局等有关部门的关心支持下，全国各地强制隔离戒毒所纷纷加入当地医联体建设，实现优质医疗资源共享，畅通就医转诊绿色通道。我所目前已经和一家三级西医院，一家三级中医院，一家二级精神病院建立了长期的医联体合作关系。多年来，上级医院帮助我所解决了诸多医疗中的实际困难，特别是疑难病人、急重症病人、精神障碍病人的救治工作。同时为我所医务人员进修学习提供了很大的便利，为场所的医疗安全提供了坚强后盾。
