案例内容
【案例背景】
慢性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。急性中耳炎未能及时治疗，或病情较重，也可能形成慢性中耳炎。慢性中耳炎感染发作缓慢，但破坏性很大，能够造成永久性伤害，如引起面瘫出现口眼歪斜，引起迷路炎导致眩晕和恶心、呕吐等，严重者会出现脑膜炎、脑膜外脓肿及脑脓肿，甚至会破坏颈部大血管，导致死亡。因此，及早发现并治疗是十分重要的。近年来研究表明，长期吸食毒品可导致免疫系统损害，造成细胞与体液免疫功能低下，易受病毒、细菌及其他病原体的感染，且治疗效果也较正常人群显著降低。
【案例基本情况】
一、戒毒人员基本情况 1.戒毒人员尚某，男，54岁，间断吸“海洛因”15余年，2007年初次吸食，曾被强制隔离戒毒3次，此次强戒日期为2020年06月16日至2022年06月15日，目前处于回归指导期。 2.入所体检：血压160/90mmHg,胸片、腹部平片：右上肺陈旧性病变，腹部未见明确异常，请结合临床。腹部彩超：肝胆脾肾彩超未见明确异常。心电图：窦性心律，轻微ST段异常。 3.既往疾病史：既往高血压病史10余年，既往左耳慢性中耳炎病史10余年，反复发作，每予以口服抗生素后好转，缓解期也时常左耳流液。 二、发病过程 入所后该戒毒人员左耳炎症迁延反复，长期口服头孢类、青霉素类、硝基咪唑类抗菌药物，亦尝试过用双氧水与生理盐水交替冲洗耳道外加滴抗菌滴耳液等治疗，效果不佳。至2022年4月6日，尚某左耳部流出大量脓黄色液体，后被值班民警带至戒毒医疗中心就诊，门诊予以口服“阿莫西林胶囊”0.5g tid、“甲硝唑片”0.4g tid抗感染治疗，至4月7日，患者诉效果不佳，随被值班民警再次带至戒毒医疗中心就诊。 三、诊断及治疗过程 1.专科检查：双耳听力尚佳，左侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。 2.临床诊断：结合病史、临床症状，西医诊断：左耳慢性化脓性中耳炎。中医诊断：脓耳 肝胆湿热证。 3.病情分析：戒毒医疗中心医生会诊分析戒毒人员尚某病情。 ①西医方面：慢性化脓性中耳炎常见致病菌有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌等。如果病程较长常出现两种以上细菌混合感染，糖尿病患者或者长期应用抗生素滴耳液患者可以发生真菌感染，还可以有结核杆菌感染等。该戒毒人员长期使用抗生素史，目前应用青霉素类及硝基咪唑类抗生素效果差，两种抗生素主要针对革兰氏阳性菌及厌氧菌为主，该戒毒人员不排除革兰氏阴性菌及非典型病原体感染的可能，根据经验用药，决定更改治疗方案，暂时选用广谱“大环内酯类”抗生素，还能兼顾非典型病原体，并同时对其左耳脓液采集化验进行细菌培养及药敏实验，根据药敏实验结果及时调整抗生素应用方案。 ②中医辨证论治：脓耳病变主要在肝胆，由于湿热毒邪循经上扰至耳引起，治疗上应清热利湿，泻火解毒，选用具有清热利湿的“滴耳油”外滴，同时口服具有泻火解毒作用的“牛黄解毒片”治疗，内外兼治。 4.具体临床用药：“注射用阿奇霉素”0.5g加入到0.9%NS 250ml中ivgtt qd；中药制剂滴耳油滴于左耳道，每次3滴，每日3次；中药制剂“牛黄解毒片”3片 po tid。 5.三天后脓液细菌培养及药敏实验结果：流感嗜血杆菌（ESBL阴性）。药敏实验提示：氨苄西林：耐药；头孢曲松：中介；左氧氟沙星：中介；阿米卡星：敏感；多西环素：敏感；阿奇霉素：敏感；美罗培南：敏感。目前抗生素选用合理，不需调整抗生素应用。 经过5天综合治疗后，该戒毒人员左耳已不流脓，偶觉左耳道潮湿。 四、健康宣教 戒毒医疗中心医生与戒毒人员、带队民警充分沟通，告知其日常疾病保健注意事项，如不能强力擤鼻和随便冲洗鼻腔，不能同时压闭两只鼻孔，应交叉单侧擤鼻涕；挖取底部耳垢，应十分小心，宜先湿润后才挖，避免损坏鼓膜；急性期注意休息，保持鼻腔通畅。并嘱其忌食辛、辣刺激食品，如姜、胡椒、酒、羊肉、辣椒等，多食有清热消炎作用的新鲜蔬菜，如芹菜、丝瓜、茄子、荠菜、蓬蒿、黄瓜、苦瓜等。
【案例思考】
1.关于戒毒医疗场所中抗生素合理使用的思考 戒毒医疗场所中应严格把握抗生素的应用指征，加强抗生素规范化管理与监督，形成制度并上墙，对临床诊疗医师进行抗生素应用相关的培训，在应用抗生素治疗前应进行相应的细菌培养及药敏实验，合理使用抗生素，避免抗生素滥用导致的细菌耐药状况的产生。 2.关于吸食毒品损害人体免疫系统造成微生物感染的思考 长期吸食毒品对人体多个系统，包括免疫系统造成严重损害。免疫系统是因吸毒产生影响和损害的常见系统之一，较为多见的是感染性疾病的发生，如慢性中耳炎、皮肤感染等，而可能与吸毒相关的其他呼吸、腹腔、泌尿道感染性疾病亦不在少数。虽然中耳炎是较为常见的一种感染性疾病，但本案例患者常规抗感染药物治疗效果差，很大程度上与患者长期吸食毒品是分不开的。 3.关于中成药制剂参与感染性疾病治疗的思考 中医中药具有扶正祛邪、副作用小且不产生耐药性的特点，对于感染性疾病的治疗具有巨大的优势。感染性疾病的主要病因是病毒和细菌，这些病原微生物感染机体，释放“毒素”，能损伤人体正气，甚至多脏器损伤，中医药辨证治疗，通过清热法、化湿法、祛瘀法等治疗，可以整体上减轻病邪对机体造成的伤害。该案例选用中成药制剂参与治疗中耳炎，效果显著，未来可大力推广中药制剂治疗，对提升场所的医疗水平有重大作用。
