案例内容
【案情简介】
2021年04月23日09时20分许，徐X国驾驶闽HD01××0号小型轿车从公园口方向往青云书香小区方向行驶，途经建瓯市公园路青云书香门口路段时，碰撞前方路右行人朱X，造成朱X受伤的道路交通事故。详细情况见有关调查材料。 建瓯市XX医院死亡记录（住院号：21007872）摘要： 入院时间：2021年04月23日，死亡时间：2021年04月29日 12:28 以“车祸致右髋肿痛、活动受限2小时”为主诉于2021年04月23日11:25入院。……入院查体：T:36. 6℃ P:70次／分 R:17次／分 BP:149/73 mmHg;神清，右侧髋关节肿胀，皮肤未见青紫瘀斑，右下肢外旋短缩畸形。右侧大粗隆部压痛及叩击痛明显，可触骨擦感、闻及骨擦音；纵向叩击痛阳性，右髋关节主动活动丧失，被动活动时疼痛剧烈。右“4”字试验阳性，右下肢旋转试验阳性。右膝踝关节活动自如，胫前肌及趾伸肌肌力5级；右下肢皮感正常，右足背动脉可触及，血运好。辅助检查：骨盆平片＋右股骨正侧位片（我院，1339565):右侧股骨粗隆间骨折。 在院治疗经过：入院后予以促进骨创伤愈合，预防下肢静脉栓塞，止痛等处理，入院后查CT检查：1.右股骨粗隆间粉碎性骨折。2.双肺少许慢性炎症，双肺局限性肺气肿，双侧局部胸膜增厚。3.纵隔内多发小及轻度肿大淋巴结。4.所摄入冠状动脉及主动脉粥样硬化改变；胆囊结石：部分胸椎椎体压缩性改变；胸10、11椎体阻滞椎；前列腺增生伴钙化。5.所摄入肝左外叶低密度影，建议相关检查。……，故于04. 26在腰硬麻下行“右股骨粗隆间骨折闭合手法复位＋PFN-A内固定术”，术顺，术后予以促进骨创伤愈合，止痛，达肝素预防静脉栓塞等对症治疗。……术后第2天中午创面渗血较多，患者较烦躁，……：18:50患者出现突发人事不省，呼吸急促，心跳减慢，HR28-35bpm,BP86/36mmHg,二便失禁，瞳孔散大，左侧瞳孔直径5mm,对光反射消失，右侧瞳孔直径5mm,对光反射迟钝；予立即胸外心脏按压，气管插管，呼吸气囊辅助呼吸，并静推阿托品共1.5mg,肾上腺素共2mg；经按压约3分钟后患者心脏复律；予急转至CCU进一步抢救；转入CCU后予以呼吸机辅助呼吸后，患者瞳孔有所恢复，双侧瞳孔直径3mm,对光反射存在；并请ICU会诊；经ICU会诊后，予以碳酸氢钠纠酸，去甲肾上腺素升压处理后；但之后患者血氧饱和度逐渐下降，予锁骨下深静脉置管，查中心静脉压30mmH20,予以速尿20mg iv利尿处理后，患者尿管有少许尿，约30m1,但血氧饱和度仍逐渐下降，气管插管套管内有墨绿色分泌物伴少许残渣，予患者儿子沟通后，予急诊行纤支镜检查，纤支镜见：肺水肿明显，气管内大量淡绿色苹果渣水；予吸出部分淡绿苹果渣色分泌物，沉淀后可见部分絮状沉渣，结合患者中午进食苹果，考虑吸入性肺炎可能，将此情况告知患者儿子。但因患者行纤支镜检查时出现心率、血压骤降，故仅能吸出少许气管内淡绿色分泌物，无法吸尽；仅能予以甲强龙治疗肺水肿及应激性反应，“美平”加强抗感染处理。之后患者一晚上血压均波动于105-110bpm,BP波动于100/60mmHg左右，SP02波动于75-80%(呼吸机辅助呼吸）；今早经组织全院大会诊后，考虑患者变症原因存在：1.肺栓塞？；2.吸入性肺炎？；3.循环血量不足；建议转ICU继续抢救治疗，将病情告知患者家属，患者家属表示理解，并同意转ICU.患者转入我科后即出现心跳呼吸骤停，立即行胸外按压。 病情演变及抢救经过：约2021-04-29 11:47心跳呼吸骤停，心音无法闻及，大动脉搏动消失，伴心率、血压、末梢血氧饱和度测不出，颈动脉搏动未触及，立即予胸外按压、呼吸机辅助呼吸，连续多次静脉推注：肾上腺素1mg、阿托品0.5mg每3min静推，去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺升压，输“O”型去白细胞冰冻血浆400ml。告知家属病情危重，约12：28患者仍无自主呼吸，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定，约7.0mm，床边心电图示一条直线，宣布临床死亡。 死亡诊断：1.右股骨粗隆间骨折（Evans-JensenI型）2.肺栓塞？3.吸入性肺炎4.呼吸衰竭5.循环衰竭6.重度骨质疏松7.高血压8. 2型糖尿病。
【鉴定过程】
（一）检验方法 按照GA/T 147-2019《法医学 尸体检验技术总则》、GA/T170-2019《法医学 猝死尸体检验规范》、GA/T 148-2019《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》进行检验 （二）尸体检验 尸体检验：死者尸体呈仰卧位于建瓯市殡仪馆法医解剖室内，尸长160.0cm,死者生前发育正常，体格中等，营养中等。解冻尸体，尸僵已缓解；尸斑呈暗紫红色，位于仰卧位未受压低下部位，指压不褪色。 1.衣着检查:上身穿蓝色长袖衬衫，下身穿白底蓝格子睡裤。 2.尸表检验（2021年05月05日）: 头面部：头颅外观无畸形，未见明显损伤痕，未触及明显骨折征；双眼角膜混浊，双眼睑结合膜苍白，未见出血斑点；双侧外耳道及口、鼻腔未见异常分泌物，唇粘膜未见破损、出血，口腔内无牙；余未见明显异常。 颈项部：颈项部未见损伤痕，颈椎被动活动未见异常，未触及脱位感、骨擦感。 胸腹部：前胸部中部见15.5m×9.0cm皮下淤血（抢救形成），右锁骨下方见6.5cm×4.0cm范围大小皮下淤血，其间见针尖样损伤，另见类方形表皮剥脱印痕（抢救形成）；腹部皮肤未见明显淤青、破损，腹平软，未及液波感；余未见明显异常。 背臀部：未见明显异常。 四肢部：左前臂中段外侧见3.5cm×1.0cm皮肤，其间伴0.5cm×0.5cm表皮剥脱，右髋部外侧至右大腿上段外侧见3处纵行手术缝合创口，自上而下长度分别为4.0cm、2.5cm、2.0cm；右大腿上段前侧见两处表皮剥脱，大小分别为2.0cm×2.0cm、3.0cm×2.0cm；余未见明显异常。 生殖器、肛门：未检见异常。 3、解剖检验 头面部：常规冠状位切开头皮，头皮未见出血，颅盖骨未见骨折，冠状锯开颅骨，硬脑膜未见破损，硬膜下见血性积液，未见凝血块，脑萎缩外观，颅脑未见挫伤、未见血肿，颅底未见明显骨折。 颈部：沿颈前中线切开颈部，逐层剥离，颈部肌群未见出血，甲状软骨、舌骨未见明显骨折，颈椎未见明显骨折、出血，余未见明显异常。 胸腹部：沿正中线切开胸、腹部，逐层剥离皮肤、肌层，胸骨、左侧第6肋骨骨折伴骨折断端周围少量出血（考虑心肺复苏抢救形成），双侧胸腔见大量淡红色液，双肺未见明显破裂，双肺瘀血、水肿，双肺与胸壁粘连，心包未见破损，心包腔内见少量淡红色积液，心脏未见破裂，沿右心室流出道剪开肺动脉主干及左、右肺动脉，均未见明显栓子栓塞。喉、气管通畅，各支气管均可见黄白色黏液样物。腹腔内各脏器位置正常，未见明显损伤，左肾上方脂肪囊见3.0cm×2.0cm出血灶，左腹膜后见12.0cm×6.0cm范围大小出血，余腹腔未见明显异常积液；脾脏上极萎缩瘢痕形成，腹、盆腔静脉未见明显血栓形成，动脉腔内未见明显固体栓子。 四肢部：沿右侧髂外动静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉径路切开皮下组织逐层暴露，并切开静脉管腔，未见明显血栓形成；右髋部肌群淤血。右髂动脉粥样硬化，伴钙化，脉管腔狭窄。 4.提取脑、心脏、双肺、脾脏、肾脏、肝、胰腺、右下肢右髂动、静脉、主动脉窦赘生物、心腔赘生物等行病理检验。 （三）病理检验 1、巨检所见 （1）脑：大脑大小为16cm×13.5cm×8.5cm，重为1033g，小脑大小为11cm×6.3cm×4cm。无明显挫裂、出血，脑回无明显受压表现，脑沟变深，脑回变窄。脑室及脑实质内无出血，未见肿物。颅底动脉未见明显破裂。 （2） 心脏：心脏大小为12cm×9.5cm×6cm，重454g，表面光滑，无异物附着，右心房厚0.2cm，右心室厚0.7cm，左心房厚0.2cm，左心室厚1cm，室间隔厚1cm。三尖瓣周径8cm，肺动脉瓣周径6cm，二尖瓣周径8.7cm，主动脉瓣周径11cm；各瓣膜弹性较差，质较硬，无变形、挛缩、穿孔等。右心房、心室均未见明显异物附着。左心室见一灰白赘生物附着，大小5.0cm×0.8×0.3cm，表面光滑，附着较牢固；左心耳见一灰白赘生物附着，大小2.5cm×2.5cm×1.2cm，附着较牢固。冠状动脉粥样硬化，狭窄程度轻重不一，以右冠状动脉狭窄最为显著，约占管腔60%（Ⅲ级）。 （3）双肺：左肺大小为23cm×14cm×6cm，右肺大小为23cm×18cm×5.7cm。未见明显栓塞。 （4）左肾：大小为9.5cm×6cm×4.5cm，重132g，肾皮质厚0.8cm,与髓质界限尚清，肾盂可见出血区域，大小2.5cm×2cm；左肾上腺大小4cm×2cm×1cm。 （5）右肾：大小9.8cm×5.5cmx4cm，重132g，肾皮质厚0.6cm,与髓质界限较清；右肾上腺大小2cm×1cm×0.6cm。 （6）肝脏：大小为20cm×10.5cm×6cm，表面光滑，无结节，无破裂。 （7）胰腺：大小为15cm×4cm×2cm，无明显水肿及粘连，切面暗灰色，分叶状，未见明显出血及坏死。 （8）脾脏：大小7cm×7×4.3cm，表面见2个质硬区域，大小分别为3.5×2.5cm、3.7×2cm，切面略灰白，界限尚清。 （9）主动脉窦赘生物：大小6.5cm×1×0.6cm。 （10）心腔赘生物：大小4.5cm×2cm×1cm。 （11）右髂动、静脉：长37.5cm,直径0.6～1.2cm,动脉部分区域粥样硬化，约占管腔约75%。 2、镜下所见： （1）心脏：心肌散在小灶性纤维化，以左心室为主；在左心室纤维化的区域中可见少许单核细胞浸润；心肌纤维轻度浊肿，大量脂褐素；未见明显出血、坏死。冠状动脉粥样硬化，以右冠状动脉为著，管腔狭窄Ⅲ级，未见明显血栓形成。 （2）双肺：支气管内可见黏液样物，脱落上皮细胞，管壁充血，炎性细胞浸润；细支气管壁充血、水肿，中性粒细胞浸润，腔内见黏液样物及炎性细胞、脱落上皮，其周围肺泡腔大量中性粒细胞、脓细胞、浆液性渗出，部分肺泡腔及终末细胞支气管见透明膜形成，肺组织充血、水肿。部分区域肺气肿及肺不张。 （3）大脑、小脑：未见明显病变。 （4）肝脏：淤血、少部分肝细胞脂肪变性。 （5）脾脏：被膜灶性纤维化，增厚。 （6）肾脏：充血，左肾窦出血。 （7）胰腺：自溶明显。 （8）右髂动脉：动脉粥样硬化，斑块出血伴血栓形成。 （9）主动脉窦及心腔赘生物：以纤维蛋白、血小板、红细胞为主。 3、病理学诊断： （1）急性小叶性肺炎。 （2）心肌炎（小灶性）。右心房、主动脉窦及心腔赘生物（血栓形成）。 （3）动脉粥样硬化（其中右髂外动脉粥样硬化，斑块出血伴血栓形成）。 （4）右侧股骨粗隆间骨折（固定术后），腹膜后出血。
【分析说明】
根据案情介绍、病历资料、尸体系统解剖检验及组织病理学检验所见分析如下： 1、根据送检案情介绍、病历材料，死者生前于2021年4月23日因交通事故受伤事实存在，所致主要损伤为右股骨粗隆间骨折，入院后第3天（2021年4月26日）予以行“右股骨粗隆间骨折闭合手法复位＋PFN-A内固定术”，术后第2天（2021年4月28日）中午出现烦躁，傍晚18:50突发人事不省、呼吸急促、心跳减慢、血压下降等，经心肺复苏等积极抢救无效于2021年04月29日宣布临床死亡。 2、根据病历记载及尸体检验所见，死者生前因本次交通事故所致损伤有：右股骨粗隆间骨折，腹膜后局部血肿；以上损伤程度未伤及重要生命器官，不足以直接导致死亡，且右下肢静脉未发现血栓形成，肺动脉未见血栓栓塞，故可排除因骨折继发静脉血栓形成致肺栓塞死亡的可能。 3、根据病理检验结果，死者双肺急性小叶性肺炎伴肺水肿、透明膜形成，结合病历记载其住院期间临床表现及病情进展，分析认为死者符合急性小叶性肺炎致呼吸衰竭死亡。 同时，根据送检病历及影像学资料，死者为老年伤者，自身基础体质差，其生前自身存在双肺慢性炎症、双肺局限性肺气肿等基础病变，且本次交通事故致右股骨粗隆间骨折后卧床、手术、麻醉，肺部处于充血状态，极易并发坠积性肺炎。 4、根据解剖所见及病理检验所见，被鉴定人其余脏器未见明显致命性疾病，故可排除因其它脏器病变导致死亡的可能。 综上所述，死者符合在年事已高、自身基础体质差并存在双肺慢性炎症、局限性肺气肿等病变的基础上，因本次交通事故致右股骨粗隆间骨折后卧床、手术、麻醉等致急性小叶性肺炎继发呼吸衰竭死亡，本次交通事故外伤及并发症与自身因素难分主次，属同等作用。
【鉴定意见】
死者朱X符合在年事已高、自身基础体质差并存在双肺慢性炎症、局限性肺气肿等病变的基础上，因本次交通事故致右股骨粗隆间骨折后卧床、手术、麻醉等致急性小叶性肺炎继发呼吸衰竭死亡，本次交通事故外伤及并发症与自身因素难分主次，属同等作用。
