案例内容
【案情简介】
根据委托方提供的鉴定材料记载：2017年1月11日06时05分原告杨某某驾驶桂XXXX号重型仓栅式货车沿XX省道由中和方向往XX方向直行至XX省道8公里+50米处路口，黄XX驾驶桂KFXXXX号重型厢式货车沿XX省道由刘圩往中和方向行驶事发路口转弯时，杨车前部与黄车左后侧车厢发生碰撞，造成杨某某受伤的交通事故。 杨某某伤后先后在南宁市某医院、广西某第一附属医院等医院住院治疗，现伤情稳定。根据案件审理需要，南宁市某某区人民法院委托本中心对原告杨某某因交通事故致右侧大脑大面积梗死的原因中的参与度进行法医临床鉴定。
【鉴定过程】
（一）鉴定日期：2018年5月9日 （二）鉴定地点：广西公仆司法鉴定中心 （三）在场人员：被鉴定人及其父亲杨某甲、代理人李某某，保险公司工作人员潘某某，广西公仆司法鉴定中心司法鉴定人叶某、刘某某。 （四）检查方法：按照中华人民共和国司法部《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）标准和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）标准对被鉴定人杨某某进行活体检查。 （五）检查使用的仪器和设备：数码相机、叩诊锤、电筒、尺子（钢尺、皮尺、不干胶比例尺）等。 （六）活体检查： 2018年5月9日下午3点半左右，被鉴定人在其家属及代理人的陪同下自主步行到广西公仆司法鉴定中心接受司法鉴定专家检查。检查：神志清醒，应答切题，检查合作，右侧额颞顶部见一类椭圆形15cm×12cm颅骨缺损区，局部凹陷，质软。眼球活动正常，两瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧不完全面瘫，左上眼睑闭目肌力减弱，左侧听力粗测稍差。左下肢拖行，左肘关节伸肌肌张力稍高，左手指屈曲呈半握拳状态，左上肢肌力2-级，右上肢肌力5级；双膝反射亢进，以左侧尤甚；左侧踝阵挛，左踝背屈肌力稍差，左下肢肌力5-级，右下肢肌力5级。病理反射未引出。 （七）阅读影像学片 1.南宁市某医院（2017年1月12日11时46分）杨某某头颅CT片（片号：01XXX448）示：右额顶枕不规则低密度区，脑沟基本消失，右侧侧脑室轻度受压，左顶枕头皮肿胀。意见：1.右侧大脑半球多发性脑梗塞；2.左顶枕部头皮挫伤。 2.广西某第一附属医院（2017-1-23）杨某某头颅CT片（片号：201XXX71）示：右侧大脑半球低密度影较前扩大，内新见多发斑片状高密度影。意见：右侧大脑半球大面积脑梗死并出血性转化。 3.南宁市某医院（2017-11-21）杨某某头颅CT片（片号：013XX448）示：右侧额颞部开颅术后颅骨部分缺损，右侧大脑半球多发软化灶，侧脑室扩大。
【分析说明】
根据委托方提供的鉴定材料、阅读其影像学片以及结合本司法鉴定中心检查所见，分析认为： 被鉴定人杨某某于2017年1月11日开货车时发生车祸（两车碰撞），方向盘顶住腹部，当时被鉴定人意识清醒，诉胸部、腹部及腰部疼痛，当时四肢可自主活动，尚可行走。伤后2小时住南宁市某医院，出现“左侧肢体乏力及活动障碍”，查体发现：左侧肢体肌力2级，巴氏征阳性体征。入院诊断考虑有脑挫伤，但颅脑CT示：未见异常（注：根据病历资料记载，委托方不能提供医学影像学片证实）。腹部CT示：气腹，腹腔积血积液。医院考虑被鉴定人存在“腹腔脏器损伤”予以急诊行剖腹探查术，术中探查见：空肠系膜根部挫裂伤，肠系膜淋巴管断裂，有乳白色淋巴液漏出，距屈氏韧带约50cm处空肠段缺血性改变，缺血坏死肠段长30ml；距回盲部约60cm处回肠破裂2×3cm；腹腔有血性液约1500ml，医院予以行回肠破裂修补术+缺血空肠段切除术+肠系膜破裂修补术。术后麻醉苏醒后（1月12日）发现左侧肢体无力，复查颅脑CT提示：右侧大脑多发性梗塞。予以转广西某第一附属医院住院治疗，诊断：右侧大脑半球多发性脑梗死，经治疗病情无明显好转，1月23日病情突然恶化，出现“右侧大脑半球大面积脑梗死并出血性转化”，病情危重，1月25日医院予以行开颅血肿清除+脑皮质切除+脑脊液漏修补+颅内减压+筋膜组织瓣成形术。经手术治疗后，病情好转，经康复治疗后，现伤情稳定。 脑梗塞又名脑梗死。根据由司法部司法鉴定管理局组织编写的《人体损伤程度鉴定标准》适用指南第7页记载规定：“由头部和颈部外伤引起的脑梗死称为外伤性脑梗死。多见青少年，均有明确头部和颈部外伤史，神经系统定位体征多出现在伤后一天内。超声、脑血管造影，CT或核磁共振等检查，可以帮助确诊。外伤性脑梗死的发病机制与动脉内膜和中层损伤及血管痉挛有关。头颈部外伤时，头颈部突然的伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜和中层受损，一方面直接形成创伤性血栓；另一方面可反射性地引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能。血管损伤、痉挛、管腔狭窄或血栓形成出现脑缺血改变，血栓扩大或血栓脱离、栓塞了颈内动脉、基底动脉、椎动脉、大脑前动脉、大脑中动脉或大脑后动脉，从而引起脑梗死。” 根据委托方提供的鉴定材料和上述规定，分析认为： 1、本案被鉴定人杨某某，男性，38岁，属青年。既往体健，无高血压病、冠心病、风湿性心脏病、肿瘤等疾病。排除被鉴定人既往疾病导致脑梗死发生可能。 2、被鉴定人因车祸碰撞致伤，虽然直接暴力作用于腹部，但其头颅CT片（2017-1-12，片号：01XXX48）示左顶枕头皮肿胀，证明被鉴定人头部有外伤史。车祸碰撞的剧烈减速运动可导致其头颈部突然的伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜和中层受损引起血栓形成，导致脑梗死发生。故被鉴定人的脑梗死发生与车祸外伤有直接的因果关系。 3、被鉴定人伤后2小时出现脑梗死的症状和体征：南宁市某医院病历记载被鉴定人伤后2小时入院时自诉“左侧肢体乏力及活动障碍”症状，入院时查体有：“左侧肢体肌力2级，巴氏征阳性“的体征。符合外伤性脑梗死的发生时间（多出现在伤后一天内）。 4、CT检查难于早期发现外伤性脑梗死的病灶且对小病灶的显示能力差。被鉴定人伤后2小时进行头颅CT检查未发现异常，但伤后29小时后复查颅脑CT检查示：右侧大脑多发性梗塞，符合外伤性脑梗死的CT表现特征。 5、被鉴定人车祸伤后出现脑梗死症状及体征，12天后病情突然恶化，出现“右侧大脑半球大面积脑梗死并出血性转化”，医院进行相应手术治疗，从上述脑梗死发展演变过程，说明被鉴定人脑梗死发生为新发脑梗塞，非既往病变，与本次车祸外伤密切相关。 综上所述，本案被鉴定人的脑梗死发生与车祸外伤有直接的因果关系，拟参与度为100%。
【鉴定意见】
被鉴定人杨某某的脑梗死发生与车祸外伤有直接的因果关系，因交通事故致右侧大脑大面积梗死原因中的参与度为100%。
