案例内容
【案例背景】
急性穿孔是胃十二指肠溃疡较为常见的并发症，是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。绝大多数穿孔位于幽门附近的胃或十二指肠前壁，急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流入腹腔，引起化学性腹膜炎，继而发生病原菌滋长，转变为细菌性腹膜炎，如治疗不当可因感染性休克等死亡。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 戒毒人员于某，男，58岁，因吸食甲基苯丙胺被决定强制隔离戒毒2年。 六年前经胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡”，有时服用“奥美拉唑”，一直未经规范联合抗溃疡药物治疗。 （二）就诊情况 2018年12月16日15：00因“上腹痛一周伴加剧20分钟”来院就诊，诉腹痛剧烈，呈刀割样痛。查体：中上腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。血常规：白细胞11.6*109/L，中性粒细胞百分比78%。立位腹透：右膈下见新月状游离气体。结合病史、查体及相关辅助检查，诊断为“十二指肠溃疡急性穿孔”。 （二）治疗措施 患者入院后，根据病情和身体状况，决定予以保守治疗并密切观察病情变化。主要采取以下措施： 1.病人取半卧位，以利腹腔内感染性液体向盆腔积聚而易于处理；同时，半卧位有利于病人呼吸功能恢复。 2.禁食，留置胃管接负压吸引器持续胃肠减压。 3.静脉补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 4.应用抗生素合并感染，头孢唑琳钠5克、阿米卡星0.4克及0.5%甲硝唑注射液200ml联合静脉滴注5天。 5.必要的营养支持。 （三）治疗效果 入院第二天，T:38.1℃，诉上腹部疼痛较前稍缓解，局部压痛、反跳痛存在，肠鸣音消失，余无特殊异常。入院第四天，T:36.8℃，诉上腹部疼痛明显缓解，已可下床行走；查上腹部轻压痛，反跳痛不明显，肠鸣音正常。入院第七天，病人无异常不适，查体亦无明显异常，予出院。
【案例思考】
急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症之一，临床较为多见，其发病急，病情重，进展快，本病最主要的症状是突然发病，腹痛呈刀割样，从上腹开始很快扩散至全腹疼痛难忍，救治不及时病人容易出现面色苍白，出冷汗，脉搏细速等休克症状，X线检查膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，腹腔穿刺可以确诊。一旦疑为本病，一般早期采取手术治疗，受戒毒人员身份影响和戒毒所医院条件限制，手术风险大、隐患多，极易发生医疗纠纷。 研究表明，在临床工作中，部分消化性溃疡急性穿孔病例可选择非手术疗法治疗，在准确研判病情的前提下，对照非手术治疗的适应症，严格筛选，积极治疗，严密观察，往往可以得到较好治疗效果。非手术治疗指征主要有以下几点： 1.无明显中毒症状，急性腹膜炎体征较轻，范围局限； 2.空腹情况下发生穿孔，胃内容物漏出较少； 3.溃疡本身无根治性治疗的指征，如胃癌、恶性溃疡等； 4.病人全身情况差，年老体弱，心肺重要器官病变不能耐受手术等。在非手术治疗过程中，加强病情观察和生命体征监测，如生命体征是否平稳，腹痛的缓解与加剧，腹膜炎范围的局限与扩大等，同时应做好紧急手术治疗的准备。
