案例内容
【案情简介】
黎某某，女，37岁，2017年9月15日下午5时左右，在家中被丈夫用脚踢伤胸腹部及肢体等多处。并经三家医院ICU抢救，今受本人委托要求对其损伤程度根据《人体损伤程度鉴定标准》进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 XX医院住院病历记载（住院号XXX），入、出院日期2017年9月15日——9月17日，因“全身多处外伤疼痛五小时”入院，检查：T36.8℃、P100次/分、R22次/分、BP110/70mmHg，神清，口唇紫绀，胸前区压痛，双肺呼吸音减弱，双下肢可闻及湿性罗音，心率100次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部轻压痛，活动受限，四肢多处擦伤痕，活动尚可，入院后在局麻下行左侧胸腔闭式引流术。手术顺利，引流管通畅、胸闷好转，仍诉腹痛、浑身乏力、精神差，无尿，转上级医院进一步治疗。 咸宁市XX医院住院病历记载（住院号XXX），入、出院日期2017年9月17日——2017年10月1日，因“外伤后全身疼痛2天，尿少1天”入院，查体：T36.9℃、P50次/分、R20次/分、BP136/80mmHg、SPO291%， 双上肢及腰背部皮肤可见多处瘀紫，瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射存在，胸部压痛明显，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及湿性罗音，左侧胸腔闭式引流通畅，水柱波动可，心律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，尿管通畅见澄亮尿液约30ml，颈部轻压痛，双上肢感觉运动正常，骨盆挤压分离试验阴性，肛门外生殖器未见异常，左肘部可见皮肤擦伤，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。于2017年9月22日在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，引流出暗红色血液约800ml后夹闭胸管。患者入院后完善相关检查，给予床边CRRT治疗，但患者持续无尿，出现严重肺水肿，遂予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，并继续给予床边CRRT治疗，肺水肿明显好后予脱机拔管，目前行普通透析治疗，患者9月28日24小时尿量40ml，9月29日24小时尿量100ml、9月30日尿管300ml，患者家属要求转XXX医院继续治疗。 XXX医院（住院号XXX），入、出院日期2017年10月1日——11月2日，因“外伤后全身痛伴尿少半月”入院，检查：T36.5℃、P86次/分、R18次/分、BP126/70mmHg、SPO296%，神志清楚，左右侧胸壁敷料覆盖，敷料干燥，无渗血，渗液，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心界不大，心率102次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，右侧腹片状淤青，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2-3bpm，右侧上肢片状淤青，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院后予以抗感染及对症支持治疗透析，护肝营养补液等，出院时患者一般情况好转，尿量正常，疼痛改善，未诉其它特殊不适。 （二）法医学检验 1、检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。 2、体格检查 神清，自行步入门诊，一般情况尚可，检查合作，胸背部压痛，右腰、臀部、右腹股沟区陈旧性色素沉着。 3、相关检查 XX医院2017年9月15日CT（XXX号）：双侧气胸，左侧为甚，左肺压缩约60%，右侧压缩约为20%，左侧少量胸腔积液，双肺创伤性湿肺，双侧多发肋骨骨折（右侧1、3-6、8-11肋骨折，左侧2-9前肋及部分肋软骨腋肋骨折，胸骨体骨折，胸壁皮下积气，肝、脾、胰腺及胆囊轴位CT未见异常，双肾体积增大，左侧L1-4腰椎横突骨折，盆腔积液明显。 2017年9月16日B超：肝内异常回声，肝损伤？双肾实质回声增强，肾脏损害改变。 2017年9月16日CT（XXX号）：1、肝右叶挫伤；2、腹腔及盆腔积液；3、两肾周少量积液。 2017年9月16日CT（XXX号）：1、右侧胸腔血气胸，两侧胸腔少量积液；2、两下肺创伤性湿肺，两侧胸壁多发积气；3、两侧多发肋骨骨折（右侧第1、3-11肋骨及左侧第2-9肋骨），第1-3椎左侧横突骨折。 咸宁市XX医院2017年9月17日B超：肝内异常回声（血肿？），腹腔积液，右侧胸腔积液，双肾实质回声增强，双侧肾周积液，右肾稍大。 2017年9月17日肝肾功能、血电解质：总胆红素19.23 umol/月L、总蛋白48g/L↓、白蛋白29.3/L、球蛋白18.7/L、谷丙转氨酸488u/L↑、谷草转氨酶649u/L、前白蛋白189mg/L↓、亮氨酸氨肽酸25u/L↓、尿素18.53mmol/L↑、肌酐401umol/L↑、预估肾小球滤过率11.56ml/min↓、尿酸457umol/L↑、二氧化碳结合力20.2 mmol/L↓、胱抑素C2.78mg/L、β2微球蛋白7.23mg/L↑、肌酸激酶2708U/L↑危、 CK-MB30.1U/L↑、B型脑钠肽325.75pg/ml、淀粉酶72.7U/L↑、胰淀粉酶295U/L、C反应蛋白83.69mg/L、Na132.6 mmol/L↓、K5.27 mmoI/L、Cl：105 mmo/L、Ca1.77 umoI/L↓、IP1.72 mmoI/L↑、Fe43.9 mmol/L↑、Mg0.96 mmol/L、肌红蛋白663.8ng/mg↑危、高敏肌钙蛋白5.4pg/ml。 2017年9月17日尿常规：白细胞阴性，隐血3+↑、蛋白3+↑、糖阴性、亚硝酸盐阴性、酸碱度6.0、比重1.015、酮体阴性、尿胆原正常、尿胆红素阴性，微量白蛋白＞0.15mg/dl、白细胞0/HP、红细胞8/HP、上皮细胞0/HP、白细胞管型0/LP、红细胞管型0/LP、透明管型0/LP、腊样管型0/LP、颗粒管型0/LP、精子阴性，未分类结晶阴性、磷酸盐结晶阴性、尿酸结晶阴性，草酸钙结晶阴性、粘液丝阴性，滴虫阴性、真菌阴性、尿淀粉酶516U/L。 2017年9月17日血常规：白细计数13.21×109/L↑，中性粒细胞11.42×109/L、淋巴细胞0.84×109/L↓，单核细胞0.94×109/L，嗜酸性粒细胞0.00×109/L、嗜碱性粒细胞0.01×10p/L、中性粒细胞86.40%↑、淋巴细胞6.4%↓、单核细胞7.10%、嗜碱性粒细胞0.1%、红细胞3.19×1012/L↓、血红蛋白96g/L↓、红细胞压积28.5%↓。 2017年9月18日血肝肾功能电解质：总胆红素9.90mmoI/L、总蛋白40.7g/L↓、白蛋白25.6g/L、球蛋白15.1g/L、谷丙转氨酶327u/L、谷草转氨酸434U/L、前白蛋白146mg/l↓、亮氨酶氨肽酶23U/L、尿素6.14mmol/L、肌酐154 umol/L↑、尿酸86umol/L↓、预估肾小球滤过率36.76ml/min↓、二氧化碳结合力27.1mmol/L、胱抑素C0.77、PB2微球蛋白2.11mg/L、肌酸激酶2169u/L↑危、CK-MB29.7u/L↑、B型脑钠肽327.54pg/ml↑、Na146.5mmol/L、钾3.25 mmol/L、氯101.9 mmol/L、钙1.28 mmol/L、磷0.76 mmol/L、铁11.1 mmol/L、镁0.79 mmol/L、阴离子隙20.8 mmol/L。 2017年9月25日血肌酸激酶1012U/L、CK-MB24.5U/L、B型脑钠肽＞5000pg/ml↑危、肌红蛋白1200ng/ml↑危、高敏肌蛋白1625.5pg/ml↑危。 2017年9月29日血常规：白细胞48.80×109/L↑危、中性粒细胞43.90×109/L↑、淋巴细胞2.16×109/L、单核细胞2.59×109/L、嗜酸性粒细胞0.02×109/L、嗜碱性粒细胞0.13×109/L↑、中性粒细胞90%、淋巴细胞4.4%↓、单核细胞5.3%、红细胞3.19×109/L↓、血红蛋白94g/L、红细胞压积29.2%↓。 XXX医院2017年10月1日B超（XXX号）：1、肝内异常回声（外伤所致可能）；2、胆囊内胆淤积；3、双肾实质回声稍增强。 2017年10月1日心电图：1、窦性心律过速；2、不完全性右束支阻滞；3、下壁广泛前壁T波改变，CT波异常，可考虑为前壁心肌缺血。 2017年10月1日DIC全套：凝血酶原时间15.4S↑、凝原酶原活动度73%↓、国际标准化比值1.21↑、纤维蛋白原2.99g/L、活化部分凝血活时间46S↑、凝血酶时间15S、D-D=聚体定量33.4ug/ml、抗凝血酶75%↓。 2017年10月1日NT-ProBUP定量+mo93-心梗三项：氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBUP）14176pg/ml↑、高敏心肌肌钙蛋白243.3Pg/ml↑危、肌红蛋白＞1200ng/ml↑、肌酸激酶MB型同工酶8.8ng/ml↑。 2017年10月1日肝肾功能、血脂全套：谷丙转氨酶13u/L、谷草转氨酶51u/L↑、总蛋白46.1g/L↓、白蛋白25.9g/L↓、γ一谷氨酰转肽酶47u/L↑、甘油三指2.41mmol/L↑、载脂蛋白A1：0.94g/L↓、乳酸脱氨409u/L↑、钾3.12mmol/L、钙1.86 mmol/L、尿素13.65 mmol/L↑、肌酐349 umol/L↑、尿酸：245.2 umol/L↑、碳酸氢根18.1 mmol/L↑、胆碱酯酶1976u/L↓、胱抑素C3.54mg/L、胰淀粉酶204u/L↑、脂肪酶349.3Iu/L、eGFR（基于CKD-EPI方程）13.7ml/min/3 m2↓。 2017年10月6日氨基未端脑钠肽前体20183Pg/ml↑。 2017年10月8日超敏C反应蛋白：16.6 mg/L↑。 2017年10月18日B超（XXX号）：右侧锁骨下静脉管周血栓形成。
【分析说明】
根据委托人提供的材料，结合鉴定人检验所见，分析如下： 1.被鉴定人黎某某被丈夫拳打脚踢打伤多处。根据法医检查所见，结合住院病历记载伤情及CT、血尿常规、肝、肾功能、凝血功能、心肌酶及其同功酶、血肌红蛋白等检查结果，认为被鉴定人主要损伤为：多发伤（1）挤压综合征（Ⅱ级）；（2）胸腹部损伤①肋骨多发骨折（右侧第1、3-11肋及左侧第2-9肋骨），胸骨体骨折；②肺挫伤、肺不张；创伤性气胸（左肺压缩约60%，右侧压缩约为20%）；③第1-3腰椎左侧横突骨折；④急性肾功能不全；（3）全身多处软组织损伤。 2.关于挤压综合征：肌肉丰富的部位，如大腿、上臂、臀部、小腿后部等受挤压伤，易发生挤压综合征，在伤后24小时发生无尿或尿量少于每小时17ml，尿液褐红，出现肌红蛋白，则挤压综合征的诊断即可成立，临床表现为受伤肢体严重肿胀、休克、肌红蛋白尿、酸中毒，急性肾功衰、高钾血症。被鉴定人有损伤后有多发伤史，从三个医院的病历记载可见，双上肢及胸腹腰背部皮肤可见多处瘀紫瘀斑，伤后出现少尿，急性肾功能衰竭、生化检查血中肌酸激酶及其同功酶出现明显增高，血肌红蛋白出现高危值，肾功能、尿素、肌酐明显增高，预估肾小球滤过率明显减退，尿胆原、尿胆素阴性可排除溶血引起的急性肾功能衰竭，在ICU病房经抢救措施（输液、透析等）实施的情况下，肾功能衰竭（少尿）仍无明显改善，可排除急性肾功能衰竭是由血容量不足引起。综上所述，根据被鉴定人症状，体征及检查结果，认为被鉴定人挤压综合征（Ⅱ级）诊断成立，根据最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部《人体损伤程度鉴定标准》5.12.2e），评定为重伤二级。 3.关于多发伤：（1）肋骨多发骨折（右侧第1、3-11肋及左侧第2-9肋骨），根据《人体损伤程度鉴定标准》5.6.3 c）条，评定为轻伤一级；胸骨体骨折，根据《人体损伤程度鉴定标准》 5.6.4 c），评定为轻伤二级；（2）肺挫伤、肺不张，创伤性气胸（左肺压缩约60%，右侧压缩约20%），达不到《人体损伤程度鉴定标准》5.6.2 g）血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎缩70%以上，或者双侧肺萎陷均在50%以上重伤二级的标准，根据《人体损伤程度鉴定标准》5.6.3 e），评定为轻伤一级；（3）第1-3腰椎左侧横突骨折，根据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.3 b），评定为轻伤一级；（4）由于肾功能不全属损伤后遗症，应待临床医学一般原则所承认的治疗终结后再行评定，故急性肾功能不全目前不宜评定损伤程度；（5）全身多处软组织损伤，由于被鉴定人到本所鉴定时为伤后1月余，不能准确测量挫伤的面积，故不能引用《人体损伤程度鉴定标准》5.11各挫伤的条款评定损伤程度。综合多发伤致挤压综合征各条款之规定，目前被鉴定人黎某某多发伤致挤压综合征，损伤程度评定为重伤二级。
【鉴定意见】
被鉴定人黎某某多发伤致挤压综合征，损伤程度评定为重伤二级。
