案例内容
【案例背景】
葡萄膜炎病因繁多，发病机制复杂，感染、自身免疫性疾病、炎症性疾病以及各种理化和机械损伤因素等均可引起该病。但临床上很多患者患葡萄膜炎的具体原因尚不清楚，约50%的前葡萄膜炎为特发性。全身、其他部位感染性疾病可波及到眼部。葡萄膜血管丰富，其他部位的病原体及毒性产物可通过血流进入眼内，如细菌、螺旋体、病毒、真菌、原虫或寄生虫感染。全身、其他部位非感染性疾病波及眼睛自身免疫性疾病，如强直性脊柱炎；炎症性疾病，如克罗恩病等；其他部位肿瘤转移至眼睛。危险因素增加了葡萄膜炎的患病概率，如艾滋病、白血病患者行骨髓移植术后，以及其他自身免疫性疾病、免疫功能低下者。
【案例基本情况】
一、了解患者病情 病史：李某某，男，35岁，HIV（+）。4月中旬发现梅毒，但未经专业治疗。近四个月以来，左眼反复红、视物模糊，在非专业眼科医院给予相关眼水点眼治疗（具体不详）。患者自诉眼水停用后症状反复。 体格检查： 1、专科检查： OD：0.8，OS：0.8，Td 11.2 Ts 12.5，左眼结膜充血，角膜双眼内皮陈旧点状棕色KP，Tyn（±），前房中深，瞳孔不圆，虹膜后粘连，晶体混浊。 2、全身检查： 额面部、双上肢局部有梅毒丘疹伴破溃。 二、初步诊断 （一）确定诊断：梅毒性葡萄膜炎、梅毒Ⅱ期、HIV。 （二）治疗原则及方案 在葡萄膜炎治疗过程中，首先应查明病因。在病因治疗的基础上，综合运用散瞳剂、非甾体类抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 （三）诊断依据：1、明确的“HIV”“梅毒”病史； 2、左眼结膜充血，角膜双眼内皮陈旧点状棕色KP，Tyn（±），前房中深，瞳孔不圆，虹膜后粘连，晶体混浊。 三、治疗情况 8月17日 8月18日 8月3O日 8月31日 9月1日 9月2日 9月5日 9月9日 主诉 左眼红 左眼红 视物不清 视物模糊加重 视物较昨日清晰 视物进一步清晰 偶有视物不清 视物清晰 视力 OD0.8 OS0.8 OD0.8 OS0.8 OD0.8 OS0.6 OD0.8 OS0.25 OD0.8 OS0.4 OD0.8 OS0.5 OD0.8 OS0.8 OD0.8 OS0.8 眼压 Td 11.2 Ts 12.5 正常 Td 11.5 Ts 12.0 Td 11.5 Ts 13.0 正常 正常 正常 正常 结膜 充血 充血 混合性充血+++ 混合性充血+ 混合性充血+ 充血± 充血± 不充血 KP 双眼内皮陈旧点状棕色 双眼内皮陈旧点状棕色 双眼内皮陈旧点状棕色 双眼内皮陈旧点状棕色 双眼内皮陈旧点状棕色 双眼内皮陈旧点状棕色 双眼内皮陈旧点状棕色 双眼内皮陈旧点状棕色 Tyn ± ±—+ （+++） （++++） （++） （+） ± （—） 前房积脓 无 无 无 下缘1mm 下缘＜1mm 消失 无 无 瞳孔 不圆，虹膜后粘连 不圆，虹膜后粘连 后粘连加重 后粘连加重 粘连减轻，瞳孔散大 粘连减轻，瞳孔散大 粘连减轻，瞳孔散大 不圆，虹膜后粘连 晶体 浑浊 浑浊 浑浊 浑浊 浑浊 浑浊 浑浊 浑浊 治疗 典舒水TID 典舒膏QN 普拉洛芬TID 复方托吡卡胺 TID美洛昔康1粒QD 苄星青霉素G 240万U im 一周/次 药水减量 苄星青霉素G 240万U im 一次 典舒水QID 典舒膏QN 普拉洛芬QID 复方托吡卡胺 QID 左眼半球后地米2ml+利多卡因0.5ml 加左眼半球后地米2ml 利多卡因0.5ml 肾上腺素（1:1000）0.5ml 阿托品1%0.5ml 苄星青霉素G 240万U im 一次 加左眼半球后地米2ml 利多卡因0.5ml 加左眼半球后地米2ml 利多卡因0.5ml 眼水继续用9.7苄星青霉素G 240万U im 一次 眼水减量 四、治疗效果 患者经梅毒全身治疗以及眼科局部点眼、注射相关药物，并在治疗当中随时观察情况，给予及时调整用药，避开激素所用药型及剂量带来的，对于梅毒、葡萄膜炎治疗矛盾，用药20余天后视功能正常及眼睛局部症状消失。
【案例思考】
一、找准病因，综合施治。虽然葡萄膜炎病因诸多，但大多数患者还是能够找到明确病因的。通过病史、检查，该患者为HIV阳性，且为梅毒Ⅱ期（窗口期），再结合眼部体征，明确诊断梅毒性葡萄膜炎。明确诊断后，治疗的关键在于对梅毒的治疗和控制，给予苄星青霉素G 240万U im 一周/次。全身治疗梅毒的同时，给予左眼葡萄膜炎的局部用药。 二、动态观察，调整用药。该病例起初眼部症状并不是很明显，得以控制并日渐正常，但随着梅毒发病的进程，半个月左右左眼症状突然加重并产生了前房积脓的体征。此时，局部点眼的治疗略显效果不够，需要及时调整用药，局部进行注射激素和混散。但考虑到患者为梅毒窗口发病期，全身及局部长效的激素治疗会影响到对于梅毒的青霉素治疗效果，故拟运用局部短效激素的注射治疗。通过强化治疗3日，左眼症状明显减轻，伴随的积脓也逐渐消失，治疗效果非常显著。
