案例内容
【案情简介】
2007年9月14日,刘某开始交费投保于某保险公司。根据保险条款，在刘某患重大疾病时，保险公司应按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。合同签订后，刘某如期按约支付保险费用。2017年7月19日，刘某因患卵巢交界粘液囊腺瘤在多家医院治疗。出院后，刘某向保险公司申请理赔时，保险公司以其疾病不属于保险理赔范围为由拒赔。刘某无法接受这样的结果，决定寻求法律帮助。 2018年3月，刘某来到辖区一家律师事务所咨询依法维权途径。律师在接待过程中了解到，刘某家庭十分困难，丈夫是残疾人，没有固定工作，靠打零工艰难生活，家里还供养两个学生，目前生活困顿到了依靠举债度日的地步。听完刘某介绍，律师深表同情，告诉刘某可以通过法律援助来实现依法维权。刘某同意后，律师发挥律所受理站点作用，启动咨询转申请程序，帮助刘某向河南省漯河市郾城区法律援助中心提出法律援助申请。漯河市郾城区法律援助中心经审查，刘某经济困难，符合《河南省法律援助条例》第十一条第四款“妇女维护自身合法权益的法律事项”的规定，指派河南平允律师事务所律师赵绍虎为其提供法律援助。 赵律师接受指派后，以代理人身份参与诉讼活动，代书民事起诉状，协助刘某办理相关手续，帮助申请人向人民法院立案。为了吃透案情，赵律师多次会见刘某，询问案件缘由，查阅保险合同，详审合同条款，制作会见笔录。经过会见，赵律师梳理出本案的焦点在于刘某罹患疾病是否属于保险合同条款规定的“重大疾病”范畴，如果属于重大疾病，保险公司就应给付基本保额二倍的重大疾病保险金；如果不属于重大疾病则保险公司无此义务。于是，赵律师针对案件认定的疑点难点，一方面在中国法院文书网查阅了大量保险合同纠纷判例作为指引、参考，一方面征询请教相关领域专家的意见建议，围绕案件争议焦点收集整理证据。 通过查询大量资料，赵律师了解到刘某的疾病虽然未确诊为癌症，但是依据现有资料判断，刘某疾病已处于癌与非癌之间，根据一般人理解，应为重大疾病。做好这些基础工作后，赵律师根据工作经验和庭审中可能出现的不可控变化，制定比较完善的庭审代理提纲，列举出证据目录和证明问题，确保证据的关联性、合法性和真实性。 庭审中，赵律师提出如下诉求：1.确认原被告双方保险合同关系成立并有效。理由是原告提供投保康宁终身保险保单一份，以及历年原告依约履行续缴保险费的凭证，证明该保险合同在原告续保和疾病治疗期间有效。2.确认原告住院治疗疾病属实。理由是原告提供的从2017年7月19日至2017年8月17日在漯河市中心医院治疗的诊断证明、出院证、住院病历，证明原告因病住院属实。3.确认原告患右侧卵巢交界性brenner瘤并粘液性囊腺瘤。理由是漯河市中心医院电发光检验报告单一份，证明原告的肿瘤相关抗原19-9（CA19-9）高出正常值达893以上，该疾病为肿瘤疾病，疾病的医学名称为右侧卵巢交界性brenner瘤合并粘液性囊腺瘤。4.确认该病属于医学上的重大疾病范畴。理由是河南省肿瘤医院病理会诊咨询意见书一份，证明原告的病症已达癌症标准，完全符合本案保险合同中重大疾病的理赔范围。5.确认被告履行给付义务。理由是原告所患疾病不在保险合同条款第五条的免除内容之列，被告应当承担责任。 针对被告方否认原告疾病属于重大疾病的看法，赵律师提出有理有据的分析和辩驳：1.原告之疾病，为国内罕见之疾病，医生没有做出癌症或肿瘤的诊断结果，是因为此种疾病确诊的难度较大，医生出于对病人的考虑，没有在诊断结论中明确癌症，是对病人负责的一种表现，但不能由此即排除原告患癌症的可能性。2.由血清电发光检验报告单可知，CA19-9是肿瘤相关的抗原，是一种针对肿瘤的抗体。而该份检验报告单中，显示的正常值是0-39，而该次检查出的CA19-9结果却达到970.5，比正常最大值高出930多，是认定胰腺癌症最重要的指标，由此可知原告肿瘤形成的严重程度。3.由省肿瘤医院病理会诊咨询意见书可知，卵巢交界性肿瘤在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比，恶性程度较低，大多是预后好得多的卵巢肿瘤。4.被告如不认为是重大疾病或癌症，应当承担举证责任。庭审中，被告仅称省公司审核不通过，是公司内部的管理问题，不是法定依据。即使与保险合同中重大疾病的列举内容不能完全一致，但是也不能作为被告否认原告罹患重大疾病的理由。在原告与被告均对是否告知和对重大疾病的理解有不同认识的时候，应依法对争议条款作出有利于投保人的解释。保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，被告只是称条款如何规定，但是却没有证据对原告进行告知，其应承担举证不能的后果。原告主张完全符合生效的保险合同中关于投保重大疾病应按保险金额进行双倍赔偿的条款，应当予以支持。 综上所述，赵律师认为，保险公司引用合同条款中的限制性内容，极力对重大疾病进行自定概念、自我约束和限制解释，试图规避责任，是对投保人合法权益的严重侵犯，是为法律所不允许的。法院应依法裁决，支持原告的合法诉求。 由于准备充分，证据材料扎实，法律事实清楚，赵律师的代理意见被法院全部采纳。2018年7月6日，法院判决后，保险公司在法定期限内将二倍重疾保险金款项共计人民币48192.78元履行完毕。刘某对赵律师的辛勤付出深表感谢。
【案件点评】
本案为一起贫困患病妇女追索保费的民事案件。本案的焦点在于刘某所患癌症是否在赔付范围内，难点在于涉及医学、保险等专业领域。受理该案后，围绕该案焦点问题，法律援助承办律师上网查询大量的保险合同案例，掌握此类案件的关键问题，尤其是对于保险格式合同以及合同条款的最终认定标准问题。 针对本案刘某罹患疾病是否保险合同承保范围，法律援助承办律师多方寻找查找与本案有关的疾病资料补充作为证据。在庭审中，承办律师做到了既注重还原法律事实，又注重深挖法律证据，更注重证据链条的有效衔接，做到抽丝剥茧，条分缕析，有理有据，赢得了法庭的尊重和认可。最后，法院依法裁决支持原告诉求，有力维护了受援人的合法权益，赢得刘某的衷心称赞。
