案例内容
【案例背景】
稽延性症状是指戒毒人员在经过急性脱毒期后，仍然持续存在的许多身体不适的症状，主要有睡眠障碍、易怒、抑郁、焦虑等。此类症状如不得到及时治疗，很容易导致戒毒人员出所后复吸。 以正念接受为基础的心理干预( The Mindfulness-Acceptance-Commitment Approach，MAC) 主要是通过正念练习来发展个体对当下体验不加判断的觉知能力，提高个体对内部心理过程如思想、情绪、身体感觉等的接受能力，允许各种想法和情绪的存在，但是不对其加以判断，不过多的关注它们，只是觉察到它们的存在而已。有研究表明，MAC对减少情绪驱动的行为，降低抑郁水平是比较有效的方法。
【案例基本情况】
一、行为分析 （一）来访者基本信息：强制隔离戒毒人员许某，男，35岁，独子，小学文化，离异无小孩，湖南省望城人，入所体检正常，无基础疾病，吸食合成毒品5年，第二次强戒，入所八个月，现在康复巩固区进行戒治。入所两个月后开始出现幻听、莫名焦躁、易怒等情况，并出现记忆力减退的现象。 （二）主诉与个人陈述：父母在外做生意，从小由爷爷奶奶抚养长大，12岁辍学，辍学后一直无业，15岁开始沉迷于赌博，欠下巨额高利贷。2003年和朋友泡吧第一次尝试K粉后成瘾。2005年开始经常连续数日吸食麻古并赌博，2011年结婚，因吸毒与前妻产生矛盾，数月后离婚。2011年被母亲举报抓获，责令社区戒毒，年底违反社戒被强制隔离戒毒。2016年因妨碍公务，殴打警务人员入狱4个月。2017年因故意伤害入狱两年。2019年第二次被母亲举报抓获强制隔离戒毒。来到坪塘所后，对母亲产生不满情绪，觉得与身边朋友相比生活落差较大，加上担心自身巨额债务问题，经常与其他戒毒人员打架，经民警教育后有所好转。两个月前得知爷爷去世，开始经常觉得莫名烦躁，易怒，有幻听情况出现，在一次殴打同班戒毒人员后，送往医务室进行诊疗。 （三）精神科医师诊断：患者自述有入睡困难的情况，通过精神科访谈发现患者有幻听现象并伴随有强烈的牵连观念。鉴于来访者入所两个月出现此类症状，考虑由于精神活性物质脱毒造成。 （四）咨询师印象：来访者衣着得体、干净，面色苍白，体型清瘦，有礼貌，语言逻辑未明显断裂。通过与来访者所在大队民警和戒毒人员沟通，了解到来访者能够正常参加各项戒治活动，发生打架事件后，来访者表示非常懊悔，当时情绪难以自控。 （五）咨询师评估：对来访者的情绪症状进行心理评估：1.抑郁自评量表( Self-Rating Depression Scale，SDS)评分58分，SDS量表以53分为分界点，分值越低表示焦虑与抑郁情绪越轻微。2.焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）评分68分，提示为“中度焦虑”，SAS量表总分低于50分为正常，分数越高表示这方面的症状越严重。 综合以上情况，来访者吸食毒品时间较长，用量和依赖性均较大，且以往的生活经历常伴有暴力行为。近两个月出现情绪变化，明显影响到人际关系和生活状况。诊断来访者的症状主要与长期吸食麻古引起的稽延性症状和由于爷爷去世，情绪受到强烈刺激行为难以自控有关。 二、干预治疗过程 （一）精神科医生处方 奥氮平片10mg/天，丙戊酸镁缓释片0.25g/次，2次/天。服药两个疗程，一个疗程为7天。 （二）咨询前期工作 1.确定咨询技术与目标 经过咨询师与来访者有效沟通，确定咨询技术为MAC正念干预。目标通过四个阶段的训练帮助来访者改善情绪自控力。第一个阶段：药物治疗结合正念干预，缓解来访者急性期症状。第二个阶段：停药后的正念干预，再次评估来访者抑郁状况。第三个阶段：正念干预效果巩固。第四个阶段：正念干预的回顾与强化，帮助来访者建立长期的自我正念训练方案。 2.制定咨询方案 采用MAC正念干预，共四个阶段，每个阶段2周时间，每周进行1次咨询，每次时间30-60分钟。运用技术包括定心练习、正念呼吸训练、正念行为训练等训练技术。每次训练均留有“10分钟课后训练”，要求来访者在课后完成。 （三）咨询过程 1.四个阶段的咨询具体操作。 第一个阶段：遵医嘱服药，开始正念干预训练。介绍正念干预训练的理念和要点，并提出训练要求，指导来访者进行最基本的正念训练---“定心练习”。来访者反馈在做训练的过程中，能感受到身心状况的一些放松，但是很难集中注意力，感觉很焦躁，不是很想做下去。咨询师帮助来访者分析“正念”与“情绪”之间的关系。课后要求来访者每天进行“10分钟定心练习”。 第二个阶段：了解到来访者上一个阶段睡眠有所改善，专注力有所提升。邀请医生进行精神科访谈，建议停止服药，继续采用正念干预进行治疗。抑郁自评量表( Self-Rating Depression Scale，SDS)得分为57分。焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）评分60分，中期评估结果来访者急性症状有所缓解，可以进行下一步正念干预。为来访者介绍“正念”与“行为”之间的关系，教会来访者进行“正念呼吸训练”和“正念身体扫描”，来访者反馈通过一段时间的训练，注意力更容易集中在正念训练任务上，正念训练能力有所提高。课后要求来访者每天进行“10分钟正念呼吸训练”。 第三个阶段：来访者反馈近来的情绪状况和睡眠质量都有很大改善，同时注意力更加容易集中，对消极情绪的体察更为敏锐，行为自控力有所提高，不那么容易被情绪左右自己的行为。为来访者介绍“价值观”的概念以及“正念行为训练”。指导来访者进行“正念洗盘子训练”和慢动作喝水，巩固正念干预的训练效果。课后要求来访者明确自我价值观并进行“正念行为训练”。 第四个阶段：来访者反馈认识到正念训练带来的积极效果，开始坚持完成课后作业。咨询师给予肯定并一起回顾正念训练，强调正念练习的重要性。为来访者介绍“经验回避”和“经验接受”的概念。引导来访者分析“接受”与“行为”之间的关系，并把“正念”、“接受”和“行为”结合起来。要求来访者完成《正念训练计划表》，继续在咨询师的指导下，自行进行八周正念训练，防止症状复发。整个咨询结束。 2．正念干预示范（以第一次干预示例）：1.干预前的准备，让来访者调整舒服的坐姿，处于放松的状态。2.向来访者介绍什么是正念训练，正念训练就是清楚地知道你现在的身心状态及其变化，学会接受消极的内心情绪，但是不对它们做出评价和反应。正念训练的要点有以下几点：一是活在当下，注意力完全放在现在正在做的事情上，不去想过去和未来。二是不判断，不判断内心想法的好坏对错，只是把它们当作事实存在。三是接受，接受内心消极体验的存在，不对它们做出反应，让它们自然而然地发生。四是行为投入，不受内心体验的影响，只关注现在任务的执行，不去期待和判断结果，只是去做。3.定心练习。请找一个你认为最舒适的坐姿坐下，注意你的双脚、双臂和双手的姿势，轻轻地闭上眼睛。···轻轻地吸气和呼气，并逐渐加深你的呼吸，连续进行数次后，注意你呼吸的声音和感受。···现在，关注你周围的环境。关注可能出现的任何声音。室内有哪些声音？室外有哪些声音。···现在将你的注意力集中到你坐着时身体与椅子接触部位的感觉。注意这种接触中所产生的身体感觉。···关注你的手放在你腿上的位置。···现在关注你身体其他部分可能产生的任何感觉，留意它们是如何随着时间而改变的。···不要试图改变这种感觉，只是注意它们的发生。···现在，让你的思维集中在“你为什么参加这个练习”上。···你是否有任何的怀疑或其他的想法，只是注意到它们，看看你是否能关注到它们并且承认它们的存在。···不要试图驱散或改变它们。···现在让你自己集中到你想要控制的情绪上来，对你来说最重要的是什么？你想用正念训练所学的这些技能做什么？···保持舒服的姿势几秒钟，然后让你自己重新关注周围的声音和活动。···再次关注你的呼吸。···当你准备好后，睁开双眼，感觉自己是专心致志的。 （四）咨询效果评估 1.量表评估。抑郁自评量表( Self-Rating Depression Scale，SDS)咨询后得分为53分，处于抑郁临界值。焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）评分48分，提示为正常。 2.来访者自我评估。来访者自述咨询后睡眠质量有较大改善，情绪自控力明显提升。 3.精神科医生评估。患者焦虑症状明显减轻，牵连观念明显降低，稽延性症状有效缓解。 4.咨询师评估。咨询师观察来访者面容轻松，呈放松状态，交谈中，来访者语速平缓，语调轻柔，情绪稳定。 5.达到咨询效果。
【案例思考】
一是对于有稽延性症状的戒毒人员，在急性发作期药物治疗辅以心理干预可以取得较好的效果，度过急性期后，心理干预能有效巩固效果。并且在后续观察中发现，心理干预训练能很好地防止症状复发。 二是对戒毒人员开始运用正念训练技术，需要训练环境的尽量安静，戒毒人员在开始进行正念训练时，很难集中注意力。 三是正念训练技术需要的课后作业，戒毒人员很难自觉完成，需要民警配合咨询师监督完成。
