案例内容
【案例背景】
海洛因依赖者长期大量摄入外源性阿片类物质，强制隔离脱毒治疗后，随着外源性阿片类物质的逐渐消除，体内神经、体液免疫系统的功能仍会出现紊乱，在相当长的时期内机体仍可出现各种躯体、精神不适症状，即稽延性戒断症状。睡眠障碍是海洛因依赖者脱毒过程中最常见的症状之一，也是戒毒人员最难以承受的症状之一，往往导致病人出现焦虑不安、烦躁、情绪冲动和激越行为，有时甚至出现自伤自残和攻击行为，所以应引起高度重视，积极治疗。
【案例基本情况】
（一）患者基本情况 刘某，女，32岁，已婚，大专文化，吸食海洛因7年，每日3-4次，每次0.1g，第1次强制隔离戒毒，入所前在看守所已脱毒治疗10天；入所一个月后因睡眠障碍来看门诊。 （二）入所时体检情况 1. 体检时主诉：失眠、乏力，无明显的身痛、心慌、腹痛等症状，失眠主要表现为入睡困难，易醒，每晚睡眠时间不超过5小时，白天精神欠佳。 2. 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，未生育。 3. 家族史：否认家族遗传及精神异常病史。 4. 体格检查：身高155cm，体重45kg，体温36.8℃，血压115/72mmhg，心率99次/分，呼吸20次/分，左前臂玫瑰花纹身，全身淋巴结未触及肿大；两肺呼吸音清，心脏未闻及病理性杂音；四肢肌张力正常，生理反射存在，未引出病理性体征；双下肢无水肿。 5. 辅助检查：尿HCG阴性，尿毒品检测阴性，心电图、血常规、B超、胸片初检未见异常。 （三）症状表现 患者入所后1月，睡眠障碍加重，自诉：“晚上翻来覆去睡不着，好不容易睡着了，有稍大一点的响动（同房间人员起夜、翻身、咳嗽）就会醒来，一晚上可能只睡3个小时左右。” 患者面容憔悴，哈欠不断，双眼充血，白天康复训练时精力不足，记忆力差。 （四）病因分析 患者海洛因成瘾7年，而海洛因戒断产生的急性戒断症状一般在停止使用海洛因8-12小时后开始出现，大部分症状在7-10天逐渐减轻消失。该患者已脱离毒品1月余，主要症状表现为失眠，入睡困难，易醒，故诊断考虑为稽延性戒断症状。 （五）制定方案 针对患者病情症状，拟运用我系统中医药综合治疗稽延性症状成熟的疗法，采用中药、耳穴压贴、耳穴操综合治疗患者睡眠障碍。 （六）分步施治 第一步，做好医患沟通，提高依从性。对患者进行健康教育，使其正确认识强制隔离戒毒的方式和意义，严格按照场所作息时间调整自己的生活规律，参加康复训练，配合医生治疗，提高依从性，为解除病患打下基础。 第二步，中医药综合治疗。 1. 中药治疗。通过中医望闻问切，该患者平素情绪急躁易怒，嗳气，偶有胸胁胀痛，月经前期胀痛比较明显，口苦口臭，口渴多饮，头痛头晕，舌红苔黄，脉弦数。辩证为不寐，肝郁化火证。治以龙胆泻肝汤加郁金、香附，疏肝解郁，清热泻火，每日1剂，一日3次， 5天为一疗程，休息2天进行下一疗程。 2. 耳穴贴压治疗。选穴神门、皮质下、枕、耳尖、垂前、肝、胆、内分泌，具有调节大脑皮层兴奋与抑制的作用，能镇静安神，泻火潜阳。方法为用75%酒精擦洗一侧耳廓，将王不留行子耳穴贴对准穴位贴压，稍加压力刺激，每次贴一侧耳穴，三天更换贴对侧耳穴，2次为一疗程，休息1天进行下一疗程，贴压期间嘱患者每日自行按压2-3次，加强刺激。 3. 耳穴按摩操辅助治疗。教会患者耳穴按摩操的八个基础手法，即青龙入云、白虎下山、双凤展翅、猿猴摘果、神龟探海、二龙戏珠、黄蜂入洞、王子登山、公主洗面、将军击鼓，嘱其每日早晚各按摩1-2遍，用力不宜太大，以双耳发热为度。 （七）追踪疗效 治疗一周后患者睡眠即有改善，入睡4-5小时，夜醒次数减少，白天精神状态明显好转，但入睡仍比较困难。患者有强烈的治疗需求，依从性较好，继续上述治疗方案，坚持一月后睡眠明显改善，入睡时间缩短，睡着后不容易醒，夜睡6-7小时。但后又出现病情反复，表现为早上醒得太早，感觉没睡够，神疲倦怠，食欲下降，腹胀。 （八）病情再分析 主治医师仔细询问患者病情反复的原因，并与管理民警沟通后，了解到该患者入所后一直没有家人接见，父母在外地，不敢告知父母因吸毒被强制戒毒的事，丈夫和她都是某职业学校后勤工作人员，对其吸毒的事不能容忍，被强制戒毒后未曾来所接见，打电话也是对她埋怨、责怪，因此患者担心其丈夫不能原谅自己，害怕离婚，整日闷闷不乐，情绪失落，饮食不佳。 （九）调整治疗方案 一方面积极与家属协调，争取家属配合，疏导心理症结。家属来所几次探望，进一步增强患者戒毒治疗的信心，缓解抑郁焦虑情绪。 另一方面调整用药： 1. 中药方调整。患者表现为多梦，神疲肢倦，纳呆食少，面色少华，舌淡苔腻，脉细，辩证为不寐 心脾两虚证，选方归脾汤加陈皮、厚朴、半夏，补益心脾，养血安神，每日1剂，一日3次，5天为一疗程。 2. 耳穴穴位调正。选穴神门、皮质下、枕、耳尖、垂前、心、脾，宁心安神。 四次疗程（一月）后，睡眠得到明显改善，入睡较快，大多数时候能睡整夜不醒，精神、饮食、情绪明显好转，继续巩固治疗2个疗程后停药，此后一年多时间未再以失眠就诊。 本例患者为海洛因脱毒后最常见的稽延性戒断症状，表现为顽固性失眠，采用中医药和耳穴治疗为主，配以耳穴按摩操和心理疏导，经过两个月的综合治疗，患者失眠症状得到明显好转，持续追踪一年，均未再出现失眠症状，疗效确切，效果明显。
【案例思考】
（一）戒毒人员作为特殊病人，其主诉的可信度大多存在问题，有戏剧性夸大的成分，有时真假难分、轻重难辨，作为戒毒医疗医生，不但要有熟练的医疗技术，还要练就孙悟空的火眼金睛，才能识别病情的真假以及严重程度，保障戒毒人员的身体健康。 （二）对于疾病的治疗，方案应多样化、个体化。戒毒人员的身体素质较常人差，因长期吸毒导致免疫功能受损，使机体对疾病的抵抗能力下降，抗药性增强，故在治疗上采取多种治疗方法结合，可提高疗效，缩短病程。海洛因依赖者脱毒后最为严重的症状之一就是睡眠障碍，睡眠障碍的表现较为复杂，中医药在治疗失眠方面有着显著的功效，病症结合，以辨证论治为主，辨清虚实，以补虚泻实、调整阴阳为基本治则。治疗过程中，要密切随访病人的病情变化，及时调整用药。
