案例内容
【案例背景】
慢性前列腺炎是指病原微生物感染或虽无感染，但前列腺长期慢性充血所引起的慢性炎症，是一种常见的男性泌尿生殖系统疾病。本病起病缓慢，临床症状复杂，且无特异性。根据2013年右江民族医学院学报刊载文章《某戒毒所慢性前列腺炎样症状调查分析》（文章编号：1001-5817（2013）05-0620-02）调查显示，吸毒人员慢性前列腺炎样症状的发病率为37.31%，明显高于文中所列举的正常男性发病率6.0%，由此得出吸毒人员慢性前列腺炎样症状发病率较高。
【案例基本情况】
一、基本情况 强制隔离戒毒人员康某某，男，38岁，未婚，初中学历，吸食吗啡5年，偶尔吸食冰毒。2020年3月20日因吸食吗啡被当地公安机关抓获，后被送至河南省郑州市白庙强制隔离戒毒所执行强制隔离戒毒。入所时康某某自诉有尿频、尿急、尿不尽及排尿困难等症状，并时常感觉小腹及会阴区域疼痛不适。近期其夜间频繁起夜如厕，导致入睡困难，并出现头晕、情绪低落、疑虑焦急等症状，严重影响其正常生活。 二、诊断情况 （一）病因排查。根据康某某自述情况，医生推测导致康某某出现上述症状的原因可能为以下病症中的一种或多种:1、慢性附睾炎。阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性附睾炎附睾部可触及结节，并伴轻度压痛；2、良性前列腺增生症。大多在老年人群中发病，尿频且伴有排尿困难，尿线变细，残余尿增多；B超、直肠指检可进行鉴别；3、精囊炎。精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，常有血精及射精疼痛的特点；4、尿道炎。尿道炎患者会有尿频、尿急、尿痛等不适，但没有会阴部不适及坠胀等，通过直肠指检可以和慢性前列腺炎进行鉴别；5、其他。临床还需与前列腺脓肿、前列腺结石、前列腺结核、前列腺癌、精索静脉曲张等有相似症状的疾病进行鉴别。 为更准确地确定病因，医生对康某某进行了直肠指检，并化验其直肠指检获取的前列腺液，同时通过B超进行进一步诊断。直肠指检发现康某某前列腺饱满、体积增大、质软，有轻度压痛。前列腺液化验结果：卵磷脂小体：+++ ；上皮细胞：少量；白细胞：2-5（单位/HP）；霉菌、滴虫未检出；红细胞：无。 超声结果显示：康某某双肾大小形态正常，被膜光滑，肾实质回声均匀，肾窦回声集中，内未见异常回声。双侧输尿管未见扩张，膀胱充盈可，壁不厚，光滑，腔内未见异常回声。排尿后膀胱残余尿量约26ml。CDFI（彩色多普勒血流显像）:双肾内未见异常血流信号。前列腺大，大小约27×47×32mm，被膜光滑，腺体回声均匀，腺体内未见异常回声。CDFI：前列腺内未见异常血流信号。双侧睾丸大小形态正常，右侧39×27×20mm，左侧37×28×20mm， 包膜光滑，实质回声均匀。双侧附睾大小正常，回声均匀，内未见明显异常回声。CDFI：双侧睾丸、附睾内未见异常血流信号。双侧精索静脉未见迁曲扩张。瓦氏试验：双侧精索静脉内未见明显反流信号。 （二）诊断结果。根据康某某直肠指检、前列腺液化验结果及B超诊断可见，其双肾、膀胱、双侧精囊腺、双侧睾丸、附睾均未见明显异常，双侧精索静脉未见曲张，排除了慢性附睾炎、良性前列腺增生、精囊炎、尿道炎、精索静脉曲张等疾病。依据目前普遍采用的1995年美国国立卫生研究院的分类方法，结合其前列腺体积增大，膀胱残余尿量过多，前列腺液中白细胞增多，霉菌、滴虫检测阴性等临床病征诊断康某某为Ⅲ型慢性无菌性前列腺炎。 三、方案制定 （一）方案选取 慢性前列腺炎的治疗方法众多，目前尚没有统一的治疗方案。该病可能存在多种病因和发病机制，因此在选择前列腺炎治疗方法时多倾向于根据病情及个体化的原则，同时选择多种疗法的综合治疗措施。针对慢性前列腺炎病程长、易复发的特点，结合康某某目前排尿困难等情况，医生决定采用中西医结合的治疗方案，通过西药缓解其疼痛及梗阻性排尿症状，再通过中药治疗逐步改善相关症状、促进功能恢复。 （二）疗程设计 西药每日口服二次，以15日为限，待症状减轻后停用。中药每日早晚各一次，15日为一个疗程，共治疗4个疗程。 （三）辅助治疗 病程长、病情反复发作的慢性前列腺炎患者可能会出现情绪低落、抑郁焦虑等心理变化，在对康某某实施医疗戒毒的同时，警察应积极对其进行心理辅导，缓解其精神压力，并根据其身心状况，适时开展深蹲等针对性运动措施。同时采用温水坐浴、按摩会阴部位等物理疗法辅助治疗。 四、实施情况 （一）中药为主 慢性前列腺炎属于中医学精浊、淋证、白浊等范畴，从中医的角度多是由于湿热下注、气滞血瘀、肝气郁结、肾阴不足、脾肾阳虚所引起，病位在前列腺，但涉及肝、脾、肾三焦，病情变化多端，多以正虚为主，或邪气未尽，正气已虚，虚实夹杂。因此对于慢性前列腺炎的中医治疗，通常主张以辨证论治为主的综合治疗，同时注意精神心理的调护。 医生通过“望闻问切”，发现康某某体型正常，但腹部突出明显，头发及面部易出油，舌苔黄腻，口臭口苦；有较频繁的手淫史，房事早泄；其脉沉细；大便溏稀，小便淋漓滞涩，伴有阴囊、会阴部潮湿。经诊断，康某某的症状主要是由体内湿热之邪流注于下焦，伴有气滞血瘀。所以医生根据其症状，以利尿通淋、祛湿化瘀为主，兼顾温补肾阳，从而拟定了药方：川牛膝、阿胶、乌药、通草、猪苓、益智仁、炒九香虫、黄柏、紫苏、蒲黄、覆盆子、金樱子、桃仁、茯苓、砂仁、泽泻、地龙、炒白芍、滑石、车前子。为方便其服药，采用了中药颗粒冲剂。 （二）西药为辅 由于康某某疼痛不适情况并不严重，医生决定不采用非甾体抗炎药，而是选用广谱抗菌的盐酸左氧氟沙星，在消炎的同时，预防慢性前列腺炎引起的尿路感染等并发症。针对其排尿困难的情况，选用α受体阻滞剂盐酸坦索罗辛，可以松弛前列腺的肌肉，对于改善疼痛或梗阻性排尿症状有一定的疗效。但是，该药用药期间可能会出现眩晕、低血压等不良反应，所以在服药期间要严格观察其血压情况。 五、治疗效果 通过询问、身体检查，对治疗效果进行密切跟踪，并详细记录。 （一）第一疗程（15天） 治疗第一周，康某某自诉排尿状况只有轻微改善，但小腹及会阴区域疼痛感明显减轻。第一疗程后，尿急和排尿困难有所缓解，尿频次数开始减少，但尿不尽情况未见改善。期间对其血压情况进行监测，未出现眩晕和低血压情况。 （二）第二疗程（30天） 根据第一疗程的治疗情况，停用盐酸左氧氟沙星和盐酸坦索罗辛，增加中成药癃闭清胶囊，以缓解其尿频和尿不尽现象。康某某自诉夜间上厕所次数由5-6次减少到2次左右，睡眠较之前有所改善。尿不尽情况时好时坏，尤其是在久坐后容易出现反复。医生叮嘱其要避免久坐，每天适当深蹲30下，晚间洗漱时用温水坐浴，睡前可轻度按摩会阴部，以促进血液循环。 （三）第三疗程（45天） 第三疗程期间，康某某尿急、尿频、尿不尽现象得到很大改善，但由于个别戒毒人员因为其前列腺炎嘲笑他，导致其出现焦虑、烦躁情绪，排尿等待时间变长，尤其是厕所有人的情况下无法正常排尿，使其病情出现了一定程度的反复。警察在了解情况后，对嘲笑他的戒毒人员进行了批评教育，并与康某某进行了深入的谈心谈话以缓解其焦虑情绪。医生针对康某某的情况，及时调整了药物，让其继续服用盐酸坦索罗辛一周。 （四）第四疗程（60天） 第四疗程结束后，医生对康某某进行了再次检查，其残余尿量由治疗前的26ml下降到3ml，前列腺大小恢复到23×41×32mm，除仍有尿等待和少量尿不尽的情况外，其排尿状况基本与正常人无异。但由于药物作用，康某某在治疗期间腹泻次数较多，停药后腹泻状况得到缓解。 从整个治疗方案的实施情况看，本次治疗取得了良好的效果。治疗结束后，医生告知康某某慢性前列腺炎会由于一些不良生活习惯或工作习惯导致复发。日常生活中比如熬夜、久坐、受凉、吸烟、饮酒，以及吃辛辣、刺激性的食物等因素都可能导致慢性前列腺炎的复发，所以一定要保持清淡饮食，改变不良生活方式，保持适当运动，才能避免病情复发。
【案例思考】
一、慢性前列腺炎的治疗难题 慢性前列腺炎易反复发作，且迁延难愈，单纯的中医或西医治疗都很难完全治愈，这是由于前列腺实质表面包裹一层薄的纤维肌性组织，药物很难突破该组织到达炎症部位，且前列腺紧贴直肠、精囊和耻骨后的血管，解剖关系比较复杂。前列腺导管还有开口较小的特点，一些含有病原体的前列腺液会留在患者体内难以排出。另一方面药物治疗慢性前列腺炎的疗效判断较为困难，临床症状的完全缓解率在30%-40%，余下的患者将带有不同程度的前列腺炎症状，甚至有治疗超过1年以上仍然没有任何效果的患者。本案例中中西医结合治疗慢性前列腺炎的效果虽然起到了很大作用，但该戒毒人员仍然有轻微的前列腺炎症状。因此，在后续的治疗过程中，要注意纠正该戒毒人员的不良习惯，从生活制度、饮食习惯和精神心理方面配合调节，有助于疾病的康复并防止复发或再感染。 二、精神因素对慢性前列腺炎的影响 《中国泌尿外科医生对慢性前列腺炎患者精神症状的认知及诊治行为调查》（中华心理卫生杂志，2007，21（6）：416）指出，40.8%的泌尿外科医师认为精神因素在慢性前列腺炎发病中起重要作用，71.8%的医师认为精神因素是慢性前列腺炎的病因而非结果。吸毒人员的知觉心理压力在紧张感和失控感两个维度上均显著高于健康人群，加上他们对慢性前列腺炎不正确的认知，对疾病本身的严重担心和心理压力，提高了吸毒人员慢性前列腺炎的“发病率”和治疗难度。针对吸毒人员存在的问题，作为社会主要戒毒阵地的强制隔离戒毒所，应加强如下措施：一是在戒毒人员中广泛开展性知识、卫生常识等健康宣教，使戒毒人员充分了解前列腺疾病的基本知识，避免被不正规的宣传暗示和误导；二是做好心理疏导工作，特别对于一些久治不愈的“慢性前列腺炎样症状”的戒毒人员，要做好其自我心理调适，引导其改善情绪障碍，纠正不良认知，正确认识有关本病的保健知识、诱发因素及预防措施，建立自信心；三是增强其自我保健意识，提倡进行适当的体育锻炼，促进和改善血液循环，同时增强机体的抗病能力，促进疾病的恢复。
