案例内容
【案例背景】
随着社会经济的飞速发展，人们的生活习惯和饮食结构也发生着巨大的变化，全球范围内2型糖尿病（T2D, type-2 diabetes）的患病率不断增加，极大地威胁着人类的生命健康安全。现阶段，以二甲双胍（Metformin）为首的降糖类药物成为有效治疗和预防2型糖尿病的主要方案，在临床实践中也得到了大量运用。同时，长期二甲双胍治疗结合急性运动干预可有效增强胰岛素抵抗病人的胰岛素活性和敏感性，长期二甲双胍治疗结合耐力训练也可显著提高胰岛素抵抗病人的胰岛素敏感性以及胰岛素抵抗病人的最大摄氧量、心血管功能和生活质量指数，同时也可以降低胰岛素抵抗对心血管功能的副作用。 由正则通路理论推断二甲双胍可以模拟有氧运动和抗阻运动为了验证在长期习惯性服用二甲双胍后能否形成耐力运动适应，与有氧运动锻炼一样产生相似或相近的积极效益，那么在这样一个理论前提下二甲双胍是否可以应用到戒毒干预中，是否能够更好地帮助更多的药物依赖者的戒瘾康复产生积极的疗效，早日脱离毒瘾回归到正常的社会生活中，为此，特设定本方案，以期为药物依赖患者的康复工作提供新的思路和方法，更好地指导药物依赖者的康复实践工作，而且还能够为二甲双胍更好地运用到戒瘾康复治疗中提供一定的参考和借鉴，现将糖尿病人胡某的运动干预情况介绍如下。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 戒毒人员胡某，女，29岁，河南省周口市人，已婚。2013年2月因妊娠高血糖诱发糖尿病，早期已出现“三多一少”，虽有体重减轻，但并未引起其重视。2018年3月因猎奇的欲望促使其开始吸食冰毒。 入所体检基本情况：身高1.68米，体重76公斤，空腹血糖18.3mmol/L，身体素质极各项指标均较差，具体见表2。经常有出现消瘦、困乏无力等症状。为使胡某能够控制血糖，及时适应环境并积极接受教育戒治，经医院及康复训练中心共同研究，拟通过运动康复治疗方式，恢复其身体素质，改善血糖水平。 （二）干预方案 1. 服用药物干预 针对胡某的身体素质状况，专门制定了控制血糖的药物治疗方案，口服用药，帮助其有效控制血糖，逐步提升其身体机能，为下一步教育矫治计划打下坚实基础。 2. 运动训练干预 以正则通路（NPs，Normal Signal Transduction Pathway）为理论指导，通过运用二甲双胍作为主要的药物干预方式，同时结合有氧运动（Aerobic Exercise）对药物依赖者进行为期16周的干预治疗，其中前4周为适应期，后12周为正常实施阶段，正常实施阶段。本研究的运动干预方案主要以有氧运动锻炼为主要形式，同时结合一些其它方式的组合习。在运动干预过程中，主要采用心率表进行监测，使其心率变化范围保持在中等强度有氧运动区间，即心率波动范围在45～68%的心率储备（HRR，Heart Rate Reserve）之间，确保运动强度在个体心率的合理波动范围。 3. 作息时间干预 为使运动训练得以长效保持，为胡某制定科学合理的作息时间，确保其劳逸结合，以巩固干预疗效。 4. 饮食健康干预 鉴于胡某长期吸毒，身体血糖含量高，身体基础较差，饮食不规律等特点，定期给其搭配合理饮食，保证控制血糖的基础上，补充人体所需微量元素，达到代谢平衡的效果。 （三）实施过程 1.降糖药用药及用量 （1）盐酸二甲双胍片，生产商：上海上药信谊药厂有限公司，每天3次每次1片。（2）盐酸吡格列酮片，生产商：北京太平洋股份有限公司，每天1次每次1片。 2020年3月血糖得到有效控制后，盐酸二甲双胍片，每天3次每次1片；盐酸吡格列酮片，每天1次每次1片。 2.运动干预实施过程 除常规的戒毒生活外主要以有氧运动锻炼为主。本方案的运动过程主要包括准备活动部分（10 min）、运动锻炼部分（30～40 min）、整理活动部分（5 min）三个主要内容；前4周的运动干预时长从每次大约45 min左右，再逐渐增加至月末的每次55 min左右中等强度有氧运动为宜。进入正式实验阶段后均按此标准执行，周六、周天以休息为主，不进行运动干预。 实施情况如下： （1）适应阶段（1-4周） 前4周为适应阶段，此阶段内每周训练三次，周一、周三、周五进行训练，每次训练时间45 min，其中主体部分30 min，准备活动和整理活动分别为10 min 和5 min。 （2）训练初期（5-12周） 5-12周为训练的第一阶段，从第5周开始，每次训练的主体部分时长增加5 min，即周一、周三、周五进行训练，每次训练时间50 min，主体部分35 min，准备部分和整理部分时间不变。 （3）进阶训练（12-16周） 12-16周为训练的进阶阶段，主体部分的训练时长再增长5 min，即周一、周三、周五训练，训练时长55 min，主体部分40 min，准备部分和整体部分同上。以后的训练频次和时长均按此标准执行，训练时间一般安排在下午进行，但可根据具体情况进行调整，具体安排如下： 表1 运动干预组的具体训练计划安排情况 周次 训练频次 训练时长 具体干预方案 1–2 周一 45 min 训练时间在餐后一个小时进行。 周三 准备部分10min 以慢跑为主，结合徒手操和部分体育游戏。 周五 整理部分5 min 采用静力性拉伸练习进行放松。 主体部分30min 利用徒手和器械两种方式进行：周一采用慢跑+跳绳相结合的方式；周三利用器械或徒手进行有氧阻力练习，如正面阻力、拉安全带等方式；周五采用骑功率车+跑台相结合的方式进行。 3–4 周一 50 min： 训练时间在餐后一个小时进行。 周三 准备部分10min 以慢跑为主，结合徒手操和部分体育游戏。 周五 整理部分5 min 采用静力性拉伸练习进行放松。 主体部分35min 利用徒手和器械两种方式进行：周一采用慢跑+跳绳相结合的方式；周三利用器械或徒手进行阻力练习，如正面阻力、拉安全带等方式；周五采用骑功率车+跑台相结合的方式进行。 5–16 周一 55 min： 训练时间在餐后一个小时进行。 周三 准备部分10min 以慢跑为主，结合徒手操和部分体育游戏。 周五 整理部分5 min 采用静力性或动力性拉伸练习进行放松。 主体部分40min 利用徒手和器械两种方式进行：周一采用慢跑+跳绳相结合的方式；周三利用器械或徒手进行阻力练习，如正面阻力、拉安全带等方式；周五采用骑功率车+跑台相结合的方式进行。 在运动干预过程中，主要采用心率表进行监测，使其心率变化范围保持在中等强度有氧运动区间，即心率波动范围在45～68%的心率储备（HRR, heart rate reserve）之间。其中，个体的最大心率值通过公式HRmax=207-0.7*年龄计算得出（Gellish R L et al, 2007）。此外，心率储备=最大心率-安静心率，因此有氧运动靶强度=安静心率+45%～68%心率储备。与此同时，为了进一步提高对运动锻炼过程中有氧强度的准确性，要求被试对象在运动过程中报告主观感觉疲劳程度（RPE, rate of perceived exertion），以进一步确保运动强度在个体心率的合理波动范围。 （四）康复训练效果 1、体适能水平方面：在16周里，胡某严格遵守训练要求，按时按量服药，体适能情况得到明显改善。胡某入所时药物成瘾及患有2型糖尿病，我们对其血糖含量进行了监测，按照血糖正常值（The normal value of blood glucose），空腹3.9-6.1mmol/L，餐后1小时6.7-9.4mmol/L，餐后2小时≤7.8mmol/L。我们采用的是空腹血糖数据进行对比，同时对不同阶段的血压、BMI、50M、肺活量、仰卧起坐、台阶指数、闭眼单脚站、选择反应时、坐位体前屈等指标进行了采集，并形成对比。 表2 胡某训练不同阶段指标变化一览表 时间 0周 4周 8周 12周 16周 血糖含量（mol/L） 18.3 15.2 11.7 8.9 6.3 血压（mmHg） 150/99 146/99 143/96 141/92 139/90 BMI 26.9 26.3 25.9 25.2 24.5 50M(s) 12.6 12.2 11.8 11.5 11 肺活量 1706 1911 2012 2146 2247 仰卧起坐 14 18 19 22 25 台阶指数 46 52 55 58 64 闭眼单脚站(s) 20 22 23 26 30 选择反应时(s) 0.734 0.702 0.654 0.598 0.542 坐位体前屈(cm) 8.8 9.1 9.9 10.8 12 如表2所示，入所时胡某毒品成瘾，血糖含量达18.3mmol/属于2型糖尿病。体重指数BMI＝体重（kg）/ 身高（m2）,肥胖的世界标准是：BMI在18.5至24.9时属正常范围，BMI大于25为超重，BMI大于30为肥胖。肥胖的亚洲标准：亚洲人体格偏小，用肥胖的世界标准来衡量就不适宜。专家们认为，亚洲人的肥胖标准应该是BMI在18.5-22.9时为正常水平，BMI大于23为超重，BMI大于30为肥胖。胡某BMI的指数为26.9，属于超重。体能测试总评分仅18分，为较差水平，同时，胡某血压为150/99mmHg，为I级高血压，且静态心率及肺活量均低于正常水平。通过16周的药物治疗联合有氧运动锻炼，血糖含量逐步下降，空腹血糖含量由18.3mmol/L降到6.3mmol/L，已接近正常值，其BMI指数有明显改善，体能测试总评分为24分，已达到一般水平。目前胡某血压为139/90mmHg，接近正常高值，同时其静态心率和肺活量也有较大改善，已达正常水平，体质情况已得到大幅改善。 2、心理认知水平。入所时，胡某对毒品具有持久的、强烈的、难以克制的需求欲望，且由于吸毒，胡某精神、心理方面的负性压力较大，有焦虑和抑郁症状。16周内我们利用自我控制量表（SCS）、抑郁自评量表（SDS）以及焦虑自评量表(SAS)，对胡某的自我控制能力和焦虑抑郁水平进行评估测试。 表3 胡某心理不同阶段SCS、SAS、SDS变化一览表 时间 0周 4周 8周 12周 16周 SCS 49 53 56 56 59 SDS 58 56 56 52 49 SAS 61 57 54 50 48 如表3及图1所示： 采用的自我控制量表（SCS)Cc量表的分数要转换为T分才有意义。线性T分计算公式如下：T=50+10(X-x)/s ，其中X表示被试的原始分，x表示常模均分，s为常模标准差。所采用的抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表(SAS)选用标准分来计算。计分方式为个体的量表原始分×1.25，在抑郁自评量表中标准分参考值为53分,如果标准总分53分-62分，则为轻度抑郁，标准总分63-72为中度抑郁。标准总分72分以上为重度抑郁。在焦虑自评量表中，一般来说，焦虑总分低于50分者为正常；50－60者为轻度，61－70者是中度，70以上者是重度焦虑。 由表3可知，通过积极配合并服从实验干预，胡某的自我控制水平已有明显提高，抑郁和焦虑症状得到明显的缓解。自我控制量表(SCS)表明，胡某存在一些非情绪的问题，倾向与隐藏的情绪和情感。第一个周期，很容易冲动，有强烈的情绪和情感，易激惹，16周内分值不断提升，其中有2个周期测试结果一致。通过进一步的访谈也发现，具体表现为对毒品渴求度明显降低，戒毒意愿增强，具有了正确的认知方式和较好的心理素质。这可能是因为有氧锻炼一定程度上增加了胡某的身体控制感，这种对自我身体有所控制的体验会延伸到其他方面，从而表现为她的自控能力有了明显提升，自我控制感提又升会给个体带来积极的情绪体验，继而缓解抑郁焦虑等消极情绪。另一方面，中度的有氧运动可以促使体内分泌内啡肽、多巴胺等缓解情绪的化学物质，从而让抑郁焦虑得到一定程度的缓解。由此可以看出，胡某的心理健康状况得到了明显改善。 综上所述，经过16周的有氧锻炼及药物治疗，胡某的体适能水平和自我控制能力及心理健康水平均有明显提高，康复训练效果明显。结果表明，通过积极配合并服从实验干预，胡某的心理认知水平已有明显提高，表现为对毒品渴求度明显降低，戒毒意愿增强，抑郁和焦虑症状得到缓解，具有了正确的认知方式和较好的心理素质，自我控制能力提高，心理健康状况明显改善。
【案例思考】
糖尿病类戒毒人员应长期坚持适宜的运动锻炼，帮助糖尿病患者控制血糖，增强体质，做有氧运动时，运动量不宜过大。但有心脏病、呼吸系统疾病或其他严重疾病者的戒毒人员要量力而行，以不出现心慌、心绞痛、呼吸困难、全身不适为标准。做全身性运动，如散步、慢跑、做操、打太极拳、跳舞、扭秧歌，使全身得到锻炼，同时要防足部损伤，不要空腹运动，防止低血糖。运动时建议康复训练中心要配有血糖仪、血糖试纸、糖类食物等，以便及时测血糖，防止其他意外情况发生。 糖尿病类戒毒人员在日常护理方面要注意的方面：1. 要定期监测血糖，建议每三个月测一次糖化血红蛋白。2.用药要注意根据监测血糖数据，调整用药剂量。3注意防备低血糖。饮食调理方面：1. 控制总热量。2.少量多餐。3.高纤维高蛋白饮食。4.饮食清淡。其他方面注意：糖尿病人戒毒人员在日常生活中尽星避免出现使血糖升高的因素，每天的生活、学习、吃饭、活动、休息、睡眠等日常生活起居要有规律，做到合理安排，定时定量。 临床实践证明，药物维持治疗是防止药物依赖者复吸的有效方法。通过药物的干预，可以使成瘾者减少觅药行为的发生，抑制其对药物的渴求。研究认为使用药物来治疗成瘾的康复方法有诸多弊端。因此，通过本研究，我们发现二甲双胍联合有氧运动对于糖尿病吸毒人员的身体机能和心理健康都有良好的作用。 因干预对象较少，本研究结果并不具有普遍意义。二甲双胍结合有氧训练的戒毒效果还有待于进一步研究。希望今后能通过运动戒毒这种新型绿色的戒毒新模式，运用更科学的方式、方法和手段，不断激励更多的戒毒人员主动加入运动戒毒的行列中，不断提高他们的心肺功能和身体素质，改善他们的认知功能，减少负面情绪。同时，利用运动产生的欣快感替代毒品依赖，使戒毒人员养成良好的运动习惯，从而保障添麻烦了回归社会后能保持好个人操守，积极应对新生活。
