案例内容
【案情简介】
2013年1月31日，福建省南靖县某镇某村的一名智力残疾二级残疾人陈某（男,1955年8月4日出生）在多名亲属的陪同下，来到南靖县法律援助中心求助。原来，2011年10月12日，陈某在山旧线17KM+300M公路上被一外地车辆撞致颅脑损伤，导致智力残疾（智力二级残疾）。陈某住院治疗84天，花去医疗费10多万元。该交通事故中，陈某与肇事方均负同等责任，已经理赔结案。现在是另一法律关系即人身保险合同纠纷再起：陈某在发生事故前于2010年1月29日向中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司投保了《综合意外伤害计划、保障168》的个人人身保险，保险期为2010年1月31日零时起到2011年1月30 日24时止（续保交费宽限期为60日）。2011年2月17日，陈某又向保险公司交纳了续保险费168元（保险期为2011年1月30日至2012年1月29日），2012年2月1日陈某再次交续保（保险期2012年1月30日至2013年1月29日）。人身保险涉及到陈某保险理赔项目有：1、意外伤害住院补贴2500元；2、意外伤害医疗保险5000元；3、意外伤害残疾最高保险10万元。当陈某满怀希望将人身保险的理赔材料呈报给保险公司后，保险公司于2012年9月7日以投保人在投保前2009年11月30日因意外导致颅底骨折，属投保公司拒绝承保范围为由向陈某发出拒赔通知。陈某亲属收到拒赔通知后，虽经半年的多次努力，保险公司还是“一毛不拔”。陈某的亲属恳求南靖县法律援助中心为其主持正义，与保险公司打一场人身保险合同纠纷官司。 该案件纠纷的焦点与难点就是陈某连续交保费三年，就因交保前有过意外伤颅底骨折没有告知保险公司，在事故发生时保险公司拒赔是否依法有据，而陈某要求理赔的切入点又在哪里。南靖县法律援助中心接到求助，详细了解上述纠纷经过并与陈某亲属所带材料核对后，认为陈某亲属反映的情况基本属实。南靖县法律援助中心当天就为陈某指派中心援助律师办理此案。 2013年2月1日，承办律师整理好起诉状并到南靖县人民法院立案。对该案被告保险公司拒赔做法，承办律师早有心理准备，肯定有纠缠有反复。2013年3月6日第一次开庭，承办律师阐述代理意见：1、从保险公司举证材料看不到被保险人在投保前因意外导致颅底骨折，属保险公司拒绝承保范围的约定；2、陈某2009年11月30日意外摔伤颅底骨折，第一次投保时间为2010年1月29日，摔伤虽在前，但投保时已治愈；3、本案是陈某2011年10月12日发生交通事故有关的人身保险合同理赔纠纷，与陈某2009年11月30日摔伤不存在因果关系；4、2010年1月29日投保到2011年2月17日，2012年2月1日两次续保，保险公司有条件核实陈某以往病史而不核实一概认可，这不作为的责任在保险公司,于情于理保险公司都应对陈某发生的保险事故作出赔偿；5、保险法第十六条规定：“自合同成立之时起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案陈某于2010年1月29日投保即保险合同成立，以后续保两年，保险公司于2012年9月7日发出通知拒赔并解除合同，明显超过两年。 保险公司自知理亏后，又提出原告的评残不是按“人身保险残疾程度”的标准评定，继续拒赔。承办律师当即提出了按规定对陈某残疾进行鉴定的申请。2013年3月18日，寻真司法鉴定所依照保险条款人身保险残疾程度对陈某伤残等级做出了四级残疾的鉴定。四级残疾的人身保险合同条款对应残疾保险赔偿金为3万元。2013年4月7日再次开庭，保险公司提出了同意支付2.4万元保险金的和解条件，陈某一方及承办律师表示难以接受，认为保险公司总额应赔偿37500元。 南靖县人民法院全部采纳了律师的代理意见。2013年5月17日，南靖县人民法院作出一审判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应在判决生效后十日内赔付给陈某人民币37500元（意外伤害住院补贴2500，意外伤害医疗费赔偿5000元，意外伤害残疾赔偿30000元，合计保险合同约定的保险金赔偿金额37500元）。一审判决后，中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司不服提起上诉。福建漳州市中级人民法院于2013年7月26日开庭，2013年9月6日作出“驳回上诉，维持原判”的二审判决。 中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司在二审判决后，于2013年9月15日主动履行义务，赔偿款直接打到陈某银行账户上。受援人陈某收到二审判决书后，向南靖县法律援助中心赠送一面“保险拒赔无据，助残理赔有法”锦旗表示感谢。
【案件点评】
本案系残疾人与保险公司人身保险合同纠纷案，保险金额虽然不算大，但是针对当今保险公司投保、理赔“两张脸”的现象，受援人的理赔确实存在一定的难度。本案中，保险公司先后提出投保人未告知交保前有过意外伤颅底骨折及投保人的评残不是按“人身保险残疾程度”的标准评定两个拒赔理由。承办人认真调查取证、分析案情，从事实和法律两个方面深入分析，指出保险公司拒赔理由不成立，并及时安排受援人依规进行鉴定，依法维护了受援人的合法权益。 本案通过诉讼，保险公司从拒赔到一、二审法院全部支持受援人的诉讼请求，彰显了法律的公平、公正，彰显了法律援助为残弱者撑起了一片蓝天，也体现了法律援助承办律师在掌握案件事实、法理、情理的基础上，敢于坚持为受援残疾人争取合法权益，赢得法院裁判支持的信心与决心。
