案例内容
【案例背景】
戒毒人员杨某，女，57岁，因滥用毒品2019年5月入所进行强制隔离戒毒。吸毒史：吸毒20余年，采用口吸或注射途径吸毒，摄入毒品种类包括海洛因及冰毒，本次系第一次强制隔离戒毒。 自诉既往10年前因“精神分裂症”在市第一人民医院口服药物治疗半年，后偶有脾气暴躁，打人毁物，曾有一次跳楼自杀行为。2.1989年行剖宫产手术，子宫全切术。3.六年前走路摔倒致右手腕骨折致右手腕屈曲畸形。4.患腰椎骨质增生数年，间有腰疼发生，偶有腰疼难忍 入所血压90/60mmHg，p87次/分，随机血糖5.7mmol/l，尿检吗啡及冰毒均阳性。入所前2019年5月12日外院体检胸片、腹部B超未见明显异常，心电图检查提示窦性心率，正常心电图。入所后五项传染病筛查丙肝病毒阳性。肝功能提示谷丙转氨酶116.2U/L,谷草转氨酶129.8U/L,一直服用保肝药，2020年8月21日复查谷丙转氨酶正常值，谷草转氨酶72.4U/L。因入所血压正常低值，在所期间多次血压监测均在90/60mmHg左右，心率80次/分左右。经观察并精神专家会诊考虑无精神病。 该戒毒人员于2020年10月18日晚间洗漱完毕后不久感腰疼，自以为是腰椎病复发。约10分钟后疼痛持续阵发性加剧，难以自忍，大队自测生命体征正常，呼叫值班医生。急诊值班医生19点32分到达大队该戒毒人员舍房现场，见其坐卧难安，痛苦呻吟。询问疼痛具体，自诉“可能是洗漱的时候腰被扭伤了，反正就是腰背部一直疼痛得很，我也说不清楚”。疼痛主要以腰背部明显，无明显缓解体位，既往无类似发作，无心慌胸闷及气喘呼吸困难不适，无尿频尿急尿痛，痛时感恶心，无腹泻呕吐，无肾结石胆结石病史，无高血压心脏病病史，无近期外伤史，否认近期吞服异物史。向管理民警了解，该戒毒人员在所期间各方面表现较好。 体温36.5度，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压146/96mmHg,非肥胖体型，神智清醒，应答切题，因疼痛难忍查体欠合作，皮肤粘膜无汗，温度正常，灯下肤色正常，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，中上腹、右侧腹部及脐部压痛，可疑板状，肝脾肋缘未扪及，肝脾及双肾区均有叩痛。腰背部自胸6至腰5椎体旁区域均有压痛，无法准确定位。
【案例基本情况】
（一）诊疗方案 1.排除伪病及小病装大，现场紧急诊断性处理 2.密切生命体征及病情观察，依据所内现有条件积极初步排它性诊治。 3.必要时外诊外治明确诊治 （二）所内诊疗经过 19点40分医嘱立即舌下含服速效救心丸10粒，后担架抬送到戒毒医疗中心行急诊心电图检测，心电图结果提示：窦性心律，正常心电图。19点55分复查：患者自诉腰腹痛较前有缓解，生命体征无明显改变，但触诊腹部，仍可疑右侧半板状感觉，中上腹及右侧半腹部压痛存在，拟诊：急性腰腹痛待查：1.腹腔脏器穿孔？2.泌尿系结石？3.急性胰腺炎？4.结石性胆囊炎？5.心血管危急重症？向值班所领导申请报告外诊的急需性，后于20点转送二甲医院急诊。 （三）外院救治情况 1.二甲医院急诊情况 急诊外科医生查体后拟诊：泌尿系结石。医嘱立即给与双氯芬酸钠25mg肌注处理，查尿常规及泌尿系彩超。处理过程中戒毒所医生与外院外科医生积极沟通交流，表示结合戒毒人员长期吸毒等多方面综合因素，单纯肾结石绞痛无法解释目前患者症状体征，建议增加腹部CT平扫检查。后查尿常规及泌尿系彩超未见异常。腹部CT检查提示：1.腹主动脉下段约平腰4椎体水平形态不规则条片状高密度影，建议腹主动脉CTA检查。2.左下腹肠道内一长约21mm条状高密度影，考虑肠腔内异物。3.腰椎骨质增生，胸12椎体陈旧压缩性改变。针对腹主动脉腰4椎体水平不规则条状高密度影，戒毒所医生积极与放射科医生、戒毒人员及外科积极沟通，排除异物可能，不排除主动脉夹层可能性。进行腹主动脉CTA检查，检查期间再次向值班领导报告外诊进展及病情可能的凶险性，值班领导指示：尽最大努力保障戒毒人员生命安全，进一步做好外治值守准备。二甲医院值班急诊医生、外科医生等主动进入放射科查看结果，急诊科全员到位做好抢救准备，120急救中心做好转送车辆物资及转诊医院科室联系等准备，值班领导到达现场。22点01分报告提示：胸腹部、左髂动脉主动脉夹层。医生诊断：主动脉夹层。告知病情凶险，需立即转往附近三甲医院救治，转诊前准备或转诊过程中以及在三甲医院救治过程中均不排除随时可能因夹层破裂发生失血性休克，难以挽救生命可能。急给予乌拉地尔注射液静脉用药，盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射，美托洛尔25mg口服处理，120护送至三甲医院。 2.三甲医院救治情况 急行主动脉CTA提示：自主动脉弓起始处以远至左髂总动脉水平主动脉腔内可见内膜片影，呈双腔结构，假腔较大，充盈良好，主动脉弓段似见开口，距离左侧颈总动脉约20mm，升主动脉管壁规则，管径30mm，同水平降主动脉增宽。冠状动脉未见受累，近段显影好；三支头臂血管起自真腔；腹腔干动脉，肠系膜上动脉及双肾动脉起自真腔，血管腔内未见膜片；腹主动脉下段见斑点状钙化斑块；双肾皮质灌注良好。左髂动脉近段受累，真假腔显影良好。主肺动脉，左右肺动脉无异常。血常规无明显异常，凝血象：凝血酶原时间15.4秒↑，纤维蛋白原1.77g/l↓，纤维蛋白原降解产物111.91ug/ml↑。（危）D二聚体＞10000ng/ml↑。急诊电解质肾功糖：钠135.7mmol/l↓，二氧化碳33.4mmol/l↑，葡萄糖6.98mmol/l↑，阴离子间隙-1.3mmol/↓。血脂九项，肝功14项：天门冬氨酸氨基转移酶56U/L,碱性磷酸酶172U/L,前白蛋白130mg/l↓，高密度脂蛋白1.23mmol/l↓，载脂蛋白B0.42g/l↓,游离脂肪酸0.09mEq/l↓。 丙型肝炎抗体32.022S/co。诊断：1.主动脉夹层 Stanford B型 2.高血压三级 极高危 3.腰椎骨质增生 4.药物注射。给予控制血压、止痛、卧床休息等对症处理，待急性肿胀期后于2020年10月23日行胸腹主动脉造影+胸主动脉夹层腔内隔絶术，术后给予消肿、控制血压及必要时止痛处理，术后恢复可，复查CTA显示胸主动脉夹层未显影，腹主动脉可见夹层，需定期随访，如有必要需二期处理，患者病情平稳，一般情况可，达到出院指标，10月27日办理出院。出院医嘱：1.注意休息，避免劳累，注意避免剧烈运动2.出院带药：美托洛尔缓释片47.5mg 每日1次，地尔硫卓缓释胶囊90mg每日一次。3.出院后1月，3月，6月，1年复查，如有不适，及时就诊。 鉴于该戒毒人员病情特殊，根据所外就医管理办法，该戒毒人员手术完毕，病情平稳后办理所外就医。所外就医期间2020年12月7日因胸闷不适到三甲医院急诊，主动脉CT成像：临床提示主动脉夹层术后，与2020年10月26日片对比：1.主动脉弓-胸主动脉下段内见支架影，支架内侧少许低密度影，支架内膜增厚或少许血栓形成可能，较前变化不大，支架外侧假腔内少许对比剂影，较前减少。2.腹主动脉-左侧髂总动脉夹层形成，假腔较大，腹主动脉约肾脏水平局部破口，较前变化不大，腹腔干动脉，肠系膜上动脉及双肾动脉起自真腔，血管腔内未见膜片。3.腹主动脉下段动脉粥样硬化4.双肾皮质灌注良好，左肾动脉起始段稍边窄。随访戒毒人员本人，所外就医期间胸腹部仍感疼痛，自诉：医生告知腹部有另一处破裂血管暂不考虑手术，不适随访，建议服用止痛药缓解。鉴于上述特殊情况，后期改处社区戒毒。
【案例思考】
一、疾病发生的凶险性。主动脉夹层是指各种病因引起含有弹力纤维的主动脉中层破坏或坏死，由血压波动引起血管壁横向剪切力的增大导致内膜撕裂，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向发展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。主要致死原因为主动脉夹层瘤破裂至胸、腹腔、或者心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。第九版内科学教科书这样描述主动脉夹层：是心血管疾病的灾难性危重急症，死亡率高，如不及时诊治，约3%猝死，两天内死亡约占37-50甚至72%，一周内60-70甚至91%死亡。所幸该戒毒人员主动脉夹层是分型中预后相对好的一型，发现及时，处置得当，虽然夹层发生范围广，但夹层发生节段相应脏器动脉均起自真腔，故未引起严重并发症。本例起病约10余分钟后在诊断不明确条件下即开始严格生命体征监测，及时给予速效救心丸含服，送所内医疗中心甚至到医院外诊过程中均为担架护送，减轻了血压波动乃至血管压力，减少或者避免了主动脉夹层进一步加重的风险，为后期抢救治疗争取了时间。 二、疾病发生的难以预料性及不典型性。主动脉夹层作为发病相对罕见的凶险型疾病，其确切病因尚不明确。高血压、动脉硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。本例戒毒人员因入所时血压在正常低值，后期陆续监测无明显改变。初发疼痛时测量血压146/96mmHg，当时结合其在所期间血压监测状况，加之查体右侧半腹部可疑肌紧张，值班医生考虑血压升高主要原因可能与疼痛以及本身测量时坐卧难安有关，但仍不能完全排除血压升高引起系列急性胸痛诸疾病如急性心肌梗死可能，故现场给予速效救心丸含服急救诊断性处理。结合可疑右侧半腹肌紧张及长期吸毒病史，不排除溃疡穿孔等诸多急腹症可能，虽经初步治疗患者在较短时间内自诉疼痛较前有好转，但右侧半腹部可疑板状触感仍需要及时排除脏器穿孔等急腹症。故向领导报告情况后仍建议外诊。本例患者到达二级医院经肌注双氯芬酸钠后自诉疼痛明显好转，在检查及等待各项检查期间已无明显痛苦表情，神智清楚。医疗中心医生与急诊医生沟通，尿常规及泌尿系彩超均明确不支持急诊医生关于“泌尿系结石” 的初步印象，仍无法解释右侧腹部肌紧张，故戒毒医疗中心医生再次与医生沟通，建议并要求完善腹部CT检查，最终以腹主动脉CTA明确诊断。 三、强制隔离戒毒工作以人为中心，生命至上，救治及时的绿色通道发挥的作用的充分体现。起病初期，大队值班民警及时发现，及时报告，医生及时到达现场救治，大队值班领导在与医生充分沟通后及时与值班长，指挥长沟通，在5分钟的时间内将患病戒毒人员送往二甲医院就诊。就诊及转诊过程中，所内医生积极主动就该戒毒人员病情诊治与外诊医院医生协调沟通，大队值班领导亲自带诊、值班长、指挥长亲自到现场督导，现场做出及时正确决定，民警值守积极到位，居家各级领导也各司其职，积极参与到外诊外治的每一环节。全所总动员，加之医联体医院的积极配合处置，齐心协力打赢了这场针对戒毒人员杨某的生命挽救战。
