案例内容
【案情简介】
宋某，男，57岁，在工地从事电工工作。2015年9月23日，宋某被工地的高空坠物砸伤。经医院诊断：左额、颞、顶急性硬膜下血肿，多发脑挫裂伤、颅底骨折、颅内积气、右额、颞、顶硬膜下积液。2016年9月21日死亡。
【鉴定过程】
尸表检验：缓冻成年男性尸体一具，尸长170.0cm，发育正常，营养差。尸僵大部分缓解，尸斑淡紫色，存在尸体背侧未受压部位，指压不褪色,尸体中度腐败。头部：黑色短发，间少许白发，发长1.0cm。左颞、顶部塌陷，面积10.5 cm×10.0cm，周围见陈旧性手术疤痕。双眼闭合，双侧睑、球结膜苍白，未见出血点。角膜重度混浊，瞳孔透视不清。鼻居中，无骨折，鼻腔无异物。口唇淡紫色，颊粘膜苍白，未见损伤及出血点。口微张，舌位于齿列后。牙齿右上5、6、7，左上4、6，左下4、5陈旧缺失。双侧外耳道未见异常分泌物。颈部：气管居中，正中见陈旧性气管切开口，已愈合，直径1cm。甲状腺及淋巴结未触及。胸部：双侧对称等高，未触及骨折。腹部：舟状腹，腹壁见尸绿。腹软，未触及包块。腹壁脐上正中见直线切口，长14.0cm（陈旧性），已愈合。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢关节连续性良好，无骨折。骶尾部见表皮剥脱（陈旧性），已结痂，面积2.0cm×1.5cm。会阴部：发育正常，肛门无脱便。 解剖检验：常规正中直线切口打开胸腹部，胸部皮下脂肪无，腹部皮下脂肪厚0.3cm—0.5cm。胸膜重度粘连。心、肺位置正常，胸腔无异常积液。原位探查肺动脉圆锥处空虚。心肺表面未见出血点。打开腹腔，网膜平铺，腹腔各器官位置正常，未见异常积液。肝门口见白色管状物。探查肠道未见异常。胃内见内容物，间少许冰决。提取胸腹腔器官备检。常规冠状切口切开头皮，头皮下、双侧颞肌未见出血。左颞、顶部硬脑膜表面见手术缝线，硬膜凹陷。打开硬脑膜，手术区硬脑膜与脑组织粘连，难剥离。脑表面沟浅回平，质软。右后枕部耳后见引流孔，未见引流管一个，白色，直径0.2cm。提取脑及垂体备检。脑：全脑重980克，17.0cm×15.0cm×9.0cm，左颞、顶部脑组织破碎，结构不清，右侧大脑切面未见特殊。垂体直径0.6cm，未见特殊。心：重340克，12.0cm×8.5cm×6.0cm，左室壁厚1.1cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚0.9cm；二尖瓣周径7.5cm，三尖瓣周径9cm，主动脉瓣周径5.0cm。肺动脉瓣周径6.0cm。双侧冠状动脉开口无狭窄，左冠状动脉前降支、右冠主干管壁硬化，管腔狭窄，其余各支肉眼未见明显硬化。肺：左肺重1000克，23.0cm×15.0cm×11.0cm，支气管及肺动脉通畅，切面质地实。右肺重1100克，25.0cm×15.0cm×8.0cm,支气管及肺动脉通畅，切面质地实。喉头及气管长13cm，喉头无水肿，气管腔通畅。肝：重1260克，24.0cm×18.0cm×7.0cm，表面及切面未见特殊，胆囊9.0cm×3.0cm×1.5cm，壁厚0.4cm,粘膜未见特殊。脾：重140克，13.0cm×9.5cm×3.5 cm，被膜皱缩，切面未见特殊。肾：左肾重160克，11.0cm×4.5 cm×4.0cm，皮髓质分界清，皮质厚0.6cm，肾上腺6.0cm×2.5 cm×0.5 cm,未见特殊。右肾重140克，11.0cm×6.0cm×3.5cm，沿肾门对侧切开，肾实质内见一囊腔，5.0cm×3.0cm×3.0cm，有分隔，未见内容物，内壁光滑。肾皮质厚0.5cm，肾上腺5.5 cm×2.0cm×0.6cm未见特殊。胰腺：重80克，16.0cm×4.0cm×2.0cm，切面未见特殊。胃（部分）：17.0cm×10.0cm,壁厚0.3cm—0.6cm，粘膜未见特殊。回盲部：回肠长6.0cm，周径5.0cm。壁厚0.1cm—0.3cm。结肠长16.0cm，周径5.5cm，壁厚0.1cm—0.4cm；阑尾长4.5cm，直径0.6cm，未见特殊。 组织学检验：脑组织见多处软化灶，左侧较重。桥脑处间质水肿伴灶状炎细胞浸润。延髓局部见灶状炎细胞浸润。大脑实质萎缩，胶质细胞及神经细胞结构不清。小脑各层可辨认。实质萎缩。蒲氏细胞减少，胞体肿胀，尼氏体消失。垂体结构尚清晰，腺细胞萎缩。心肌间质血管扩张、含血量少。心肌细胞萎缩，横纹不清，心肌间质纤维组织增生。左冠状动脉前降支及左旋支粥样硬化，管腔狭窄I级，右冠状动脉主干粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级。肺组织中度自溶。肺泡壁毛细血管床塌陷，部分肺泡腔内见大量炎细胞（以分叶核白细胞为主），部分肺泡腔内充满粉染液体。喉头及气管粘膜内见散在及灶状炎细胞浸润。肝小叶结构可辨认，肝细胞结构不清，中度自溶。胆囊粘膜自溶改变。脾小体可辨认，红髓及白髓分界不清，中度自溶。胰腺自溶改变。肾小球结构可辨认，肾小管自溶改变，右肾见一良性囊肿，肾上腺未见特殊。胃、肠及阑尾粘膜腺体萎缩，部分腺体自溶改变。 法医病理学诊断：左额、颞、顶急性硬膜下血肿，脑内血肿清除去骨瓣减压术后；右额、颞、顶硬膜下积液钻孔引流术后；交通性脑积水行腰大池引流术及脑室腹腔分流术后；多发性脑挫裂伤；大面积脑组织软化；心肌萎缩，间质纤维组织增生；冠状动脉粥样硬化（左前降支及左旋支粥样硬化、管腔狭窄I级；右冠状动脉主干粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级）；双肺坠积性肺炎；局灶性肺水肿；喉头及气管粘膜慢性炎；右肾良性囊肿。
【分析说明】
据病史资料：2015年9月23日宋某因高空坠物造成头部损伤：左侧额、颞、顶急性硬膜下血肿，多发脑挫裂伤，脑疝，颅底骨折，颅内积气，右额、颞，顶硬膜下积液，曾三次住院治疗，先后行脑内血肿清除去骨瓣减压术，气管切开术、硬膜下积液钻孔引流术。腰大池引流术和脑室一腹腔分流术，术后对症治疗。2016年2月2日出院后回到家中继续康复治疗。2016年4月29日某市中医院司法鉴定所司法鉴定意见书中法医学查体：患者仰卧于床上，发育正常，消瘦状态，鼻饲在位，无自主意识，无意识活动，存在睡眠觉醒周期，不能理解和表达语言，尿袋在位，有二便失禁。2016年9月21日患者于家中死亡。 2016年11月5日，经我中心尸体解剖及详细的组织学检查发现：宋某生前患有冠状动脉粥样硬化（左前降支及左旋支管腔狭窄I级，右冠状动脉主干管腔狭窄Ⅱ级）、右肾囊肿，喉头及气管粘膜慢性炎等疾病，但就其疾病程度不能说明本例死亡原因。尸表检验未见有暴力性损伤，因此该例可除外因暴力性损伤导致死亡。 经尸体解剖及组织学检查述发现：宋某脑部见大面积软化灶，脑实质萎缩，双肺坠积性肺炎，心脏，肾脏等多个实质脏器呈萎缩改变，周身营养状态差，胸部皮下脂肪菲薄。结合病史资料分析：宋某因脑部外伤后致大面积脑化灶，双肺坠积性肺炎，脑、心、肾等器官萎缩，最终因多器官功能衰竭死亡。2015年9月23日伤后所做CT显示颅脑损伤严重，硬膜下血肿，广泛脑挫裂伤。由于严重脑外伤继发硬膜下积液、脑积水、大面积脑软化、肺炎等。伤后治疗符合医疗规范，宋某死亡与2015年9月23日高空坠物至伤头部之间存在直接因果关系，外伤参与度为100%。
【鉴定意见】
综上所述，宋某因脑外伤后致大面积脑软化，双肺坠积性肺炎，最终导致多器官功能衰竭死亡； 宋某死亡与2015年9月23日高空坠物至伤头部之间存在直接因果关系，外伤参与度为100%。
