案例内容
【案例背景】
戒毒人员高某某，男，1974年10月出生，2009年6月开始吸食、注射海洛因，2014年开始滥用混合型毒品，2016年5月被决定强制隔离戒毒。高某某入所体检表现为：哈欠、流泪、流涕、四肢无力，戒断症状明显；丙型肝炎抗体阳性，既往丙肝病史7年。 2016年5月某日16时，高某某在无明显诱因下突然出现脐周及右下腹绞痛，伴有恶心、发热等症状。高某某当时自认为是毒瘾发作，未及时向民警报告。4小时后，高某某腹痛加重，并伴有便意，排出暗红色含少许血凝块粪便约100ml，便后腹痛有所减轻，不久又有阵发性腹痛及血便。经医生询问，高某某自诉有头晕、乏力等不适症状，腹腔穿刺可见少量淡黄色腹水，初步判断可能患有肠系膜血管缺血性疾病。
【案例基本情况】
（一）收治入院 民警及时将高某某送入医院，医生视病情第一时间为高某某办理住院，安排相关检查。医护人员对高某某进行专门护理，嘱卧床休息，要求他禁食以减轻腹部疼痛带来的不适，分散他对病情的注意力，缓解紧张的心情。 （二）体格检查 腹痛、腹胀，压痛阳性，腹肌紧张，移动性浊音（﹢），肠鸣音减弱，Murphy（-），余未见明显异常。 （三）辅助检查 1. 急诊生化：肝肾功能血糖大致正常； 2. 血常规：白细胞17.9×10~9/L、红细胞5.07×10~12/L、血红蛋白121g/L、血小板286×10~9/L； 3. 纤维蛋白原1.830g/L，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肌酸肌酶均升高； 4. 大便常规：RBC10-20个/HP，OB阳性； 5. 腹部平片：大小肠轻度扩张，腹腔积液； 6. 多普勒彩超、结肠镜和CT：肠系膜上静脉可见血栓形成； 7. 腹腔穿刺：可见少量淡黄色液体。 （四）临床诊断 1. 阿片类毒品戒断综合征。 2. 肠系膜血管缺血性疾病（肠系膜上静脉血栓形成）。 （五）治疗经过 高某某入院后专家会诊，专家们给予治疗指导：给禁食水、吸氧、心电监护、镇静、扩血管、改善微循环、抗感染、补充水电解质等支持对症治疗，治疗过程中严密观察患者腹部体征变化。待病情稍稳定后，医生第一时间为高某某做结肠镜、多普勒彩超及CT检查，进一步明确病因（肠系膜上静脉血栓形成）。 根据病情及检查结果，医院建议予以高某某溶栓治疗，溶栓前行血常规、尿常规、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值（INR）、肝肾功能及心电图等检查；静脉推注肝素注射液5000U，随后在2分钟内推注重组组织型纤溶酶原激活剂8mg；在推注结束后1小时内，将42mg重组组织型纤溶酶原激活剂静脉滴注完毕；肝素注射液1000u∕h微量泵48小时维持后，再在皮下注射肝素注射液5000U，每天2次，共7天。第5天起加服华法林片3mg,每日1次。同时，医生在治疗过程中，严密观察腹部体征变化，观察有无牙龈、黏膜出血等征象；注意用药期间活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值（INR）等的检查；最后，医生在治疗结束后复查螺旋CT。一周后高某某腹痛症状有所好转，血便现象明显减弱。治疗十天后，高某某腹痛症状基本消除，已未见明显的恶心、呕吐、血便等表现。 医生在同一时间给予高某某脱毒治疗，待高某某急性戒断症状基本消除后，民警安排高某某回所，并严格按医嘱继续进行治疗。戒毒医疗中心医生密切观察高某某腹痛及便血情况，注意有无腹膜炎体征出现，继续预防抗感染、口服华法林，适时监测国际标准化比值（INR）；口服头孢他啶（一次3克、一天两次）、左氧氟沙星（一次0.2，一天两次）；肌肉注射罂粟碱60mg，6小时一次，连用2天。医生在使用上述药物一周后，给予高某某流质半流质食物。 回所治疗两周后，高某某各种阳性体征和戒断症状消除，各项指标恢复正常，高某某出院归队。
【案例思考】
（一）严防误诊 肠系膜血管缺血性疾病多由肠系膜上动脉硬化闭塞或血栓栓塞、肠系膜静脉血栓形成等引起。病症早期临床表现缺乏特异性，误诊率高达90%-95%。本案例中，高某某正处于生理脱毒期，腹部疼痛等不适表现易发，很容易误诊为戒断反应。一般情况下，腹部疼痛为肠系膜类疾病的主要表现，疼痛性质不定，表现为绞痛、刀割样疼痛或胀痛，如出现突发剧烈腹部疼痛，且临床体征不符合者应高度警惕，注意鉴别诊断，若救治不及时，发生广泛的肠坏死，死亡率将会高达60％～100％。 （二）综合诊断 诊断肠系膜血管缺血性疾病的关键是充分认识本病的特点，结合患者病史，进行必要的辅助检查，全面分析病情。综合诊断、救治通常可结合八个方面： 1. 患者具备本病高危因素； 2. 起初症状与体征不相符，随病情发展出现腹膜炎及休克症状，镇痛药往往不能缓解腹痛； 3. 腹腔穿刺出血性腹水或淡黄色渗出液； 4. 血常规示白细胞总数、中性粒细胞均增高，有时出现贫血症状； 5. 腹部平片有肠梗阻症状； 6. 彩色B超可显示肠系膜血管血流情况，但肠胀气时难以显示； 7. CT表现为平扫时肠壁环形增厚，静脉充盈缺损，肠壁强化减弱，相应静脉明显增粗，水肿增厚，出现腹水； 8. 选择性肠系膜上动脉造影既能区别动静脉栓塞，又可经导管注入溶栓药物。 （三）区别对待 对于诊断明确而腹部体征不明显、全身状态较好、病情较轻者可行非手术治疗，应及时补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；给予扩血管药物以拮抗肠系膜血管反射性痉挛，改善受累肠管血运；及早使用肝素，防止血栓复发，本例采用溶栓等非手术治疗效果良好。病情允许时可以行选择性动脉造影，明确血栓部位，进行介入治疗，经导管持续注入罂粟碱、胰高糖素，或灌注尿激酶、链激酶溶栓剂，以溶解血栓。若保守治疗无效或病情恶化应立即手术。 （四）提升能力 戒毒所需要通过专业人员培养，增添相关医疗设施设备，加强自主诊断能力建设，在戒毒人员患危重疾病时，可以不出所便可被检查出来。危重病情发生后,戒毒所需要一切以抢救生命为目的，紧紧抓住“发现—诊断—评估—处置”等环节，争分夺秒抢救生命。同时，戒毒所还需做好离所就医审批、病情信息报告、家属病情告知和患者病历、视频资料等证据的收集保全工作，有效化解医疗风险。
