案例内容
【案例背景】
自我所由劳教转为戒毒工作以来，通过对患病戒毒人员的治疗，我们发现患病戒毒人员在诊疗过程中，疾病的发生、转归、治疗方案不同于正常人群，具有其明显的特异性。尤其是吸食苯丙胺类毒品患有高血压的戒毒人员，其高血压病的诊疗过程具有其独特之处。现分析一名苯丙胺类毒品成瘾者合并高血压的患病戒毒人员诊疗过程，将其中的诊疗心得与读者共享。 人员基本情况：戒毒人员马xx，男，48岁，身高175cm，体重90kg，xx省xx市人，吸食甲基苯丙胺15年，吸食方式烫吸，第一次强制隔离戒毒。 入所时体检情况：既往吸食冰毒史20余年，身体健康，嗜烟25年，每日20支，现未戒，无酒嗜好。否认家族性遗传性疾病史。体格检查：生命体征平稳，一般情况良好，头颅及五官正常，心肺查体未见明显异常体征，腹部查体正常，脊柱四肢正常，神经查体正常。辅助检查：血常规、尿常规、空腹血糖正常。肝功、肾功正常。乙肝两对半均阴性。肝胆脾、双肾、输尿管彩超未见异常。胸部正位片未见明显异常。心电图：窦性心律、正常心电图。入所后1个月突然出现头晕、头痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状。无视物旋转，无口角流涎，无肢体活动不灵等症状。病程中饮食睡眠欠佳，尿便正常。查体：烦躁不安，体温：36.5°c脉搏：110次/分 呼吸：22次/分 血压：210/130mmHg，一般状态差，痛苦面容，面色潮红，心、肺、腹部查体未见明显异常，脊柱四肢无畸形，活动灵活。伸舌居中，额纹对称等深，四肢肌力、肌张力正常对称，项强阴性，病理反射未引出。心电图检查正常。 综合上述情况，可基本排除脑梗塞、脑出血、美尼尔综合征、戒断综合征，初步诊断高血压病、高血压3级。需检查头颅CT进一步排除以明确诊断，但该患血压极高，如转运至上级医院，转运途中恐发生危险。故立即给予处置，待治疗血压下降后再做进一步处置。
【案例基本情况】
1、该患现有头痛、头晕，恶心、呕吐症状，血压：210/130 mmHg，嘱其立即卧床。给予甘露醇200ml快速静点。静点30分钟后测量血压：190/110 mmHg，立即给予硝酸甘油5mg每分钟6滴缓慢静点，静点1小时后测量血压：160/100 mmHg,2小时后测量血压：150/90 mmHg。该患头痛、头晕，恶心、呕吐症状消失，一般状态良好。给予卡托普利25mg、尼群地平10mg每日2次口服维持治疗，于口服药物1小时后测量血压：140/90 mmHg。后每2小时测血压介于150/100 mmHg-140/90 mmHg之间。 2、第二日晨6时向该戒毒人员询问病情，该患自诉头晕、头痛症状较前明显减轻，无恶心、呕吐症状，测血压：190/120 mmHg，体温：36.5°c脉搏：80次/分 呼吸：16次/分。给予卡托普利50mg、尼群地平20mg 每日2次口服治疗，每2小时测量血压介于170/110 mmHg-160/100 mmHg之间。 第三日继续给予卡托普利50mg、尼群地平20mg 每日2次口服治疗，血压仍在170/110 mmHg-160/100 mmHg之间。 第四日晨6时测血压170/110 mmHg，未降至正常范围，患者肥胖适用加服利尿剂协同降压，故给予加服氢氯噻嗪50mg、螺内酯20mg每日1次口服，每2小时测血压仍在170/110 mmHg-160/100 mmHg之间。数次更换降压药物为硝苯地平、氨氯地平、厄贝沙坦、倍他乐克等不同种类、不同级别、不同效期、不同配伍协同的降压药物后，该戒毒人员的血压仍不能达到理想血压。经过多次追问病史，该戒毒人员述说入所后对强制戒毒不适应，近期母亲又因为得知其强制隔离戒毒而生气患病入院，父亲早年过世，且该戒毒人员又无兄弟姊妹，亲属无能力照顾其母亲，母亲无人照料。故该戒毒人员心理负担较重，时而烦躁焦虑，时而心情抑郁，茶饭不思，夜不能寐。检查抑郁自评量表52分、焦虑自评量表46分，存在中度焦虑及轻度抑郁。 焦虑自评量表(SAS) 填表注意事项:下面有二十条文字（括号中为症状名称），请仔细阅读每一条,把意思弄明白，每一条文字后有四级评分,表示:没有或偶尔；有时；经常；总是如此。然后根据您最近一星期的实际情况，填写适当的分数。 序号 自评项目 评分 1 我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑）1 2 3 4 4 2 我无缘无故地感到害怕（害怕）1 2 3 4 4 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）1 2 3 4 3 4 我觉得我可能将要发疯 （发疯感）1 2 3 4 1 5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）4 3 2 1 4 6 我手脚发抖打颤（手足颤抖）1 2 3 4 2 7 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）1 2 3 4 1 8 我感觉容易衰弱和疲乏 （乏力）1 2 3 3 9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 （静坐不能）4 3 2 1 4 10 我觉得心跳得快（心悸）1 2 3 4 3 11 我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）1 2 3 4 1 12 我有过晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感）1 2 3 4 1 13 我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）4 3 2 1 4 14 我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）1 2 3 4 1 15 我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）1 2 3 4 1 16． 我常常要小便（尿意频数）1 2 3 4 2 17． 我的手常常是干燥温暖的（多汗）4 3 2 1 4 18． 我脸红发热 （面部潮红）1 2 3 4 1 19． 我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）4 3 2 1 4 20． 我做恶梦（恶梦）1 2 3 4 4 总分：52分 抑郁自评量表（SDS） 填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：1：没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天);2：小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)3：相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)4：绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)。 序号 自评项目 评分 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 4 2 我觉得一天之中早晨最好 1 3 我一阵阵地哭出来或是想哭 4 4 我晚上睡眠不好 4 5 我吃的和平时一样多 1 6 我与异性接触时和以往一样感到愉快 1 7 我发觉我的体重在下降 4 8 我有便秘的苦恼 1 9 我心跳比平时快 4 10 我无缘无故感到疲乏 4 11 我的头脑和平时一样清楚 1 12 我觉得经常做的事情并没有困难 1 13 我觉得不安而平静不下来 4 14 我对将来抱有希望 1 15 我比平常容易激动 4 16 我觉得做出决定是容易的 1 17 我觉得自己是个有用的人，有人需要我 1 18 我的生活过得很有意思 1 19 我认为如果我死了别人会生活的更好些 3 20 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 1 总分：46分 考虑该戒毒人员既往无高血压病史，存在抑郁、焦虑，且饮食睡眠差应是该戒毒人员高血压发病的诱因，此理化因素及社会因素是该戒毒人员发生高血压病的根本原因，治疗方案在降压的基础上加入抗抑郁、焦虑治疗，心理治疗及调节饮食睡眠治疗。故在应用卡托普利50mg、尼群地平20mg、氢氯噻嗪50mg、螺内酯20mg每日1次口服降压治疗基础上，给予劳拉西泮2mg每日1次睡前口服以抗抑郁焦虑、调节睡眠。由该戒毒人员管教民警对其进行谈话劝导，教育科心理咨询师给予其心理疏导治疗，该戒毒人员拨打亲情电话同其母亲通话以缓解其焦虑、抑郁情绪。 治疗效果： 经给予降压药物、抗抑郁焦虑、心理治疗及调节饮食睡眠等支持对症治疗，该戒毒人员自发病第6日起头晕、头痛，恶心、呕吐症状消失，于发病第8日饮食睡眠正常，心境正常，停用劳拉西泮。抑郁量表 3分、焦虑量表5 分，药物副反应量表0分。查体：一般状态良好，血压介于140/90 mmHg-130/70 mmHg之间，心、肺、腹部查体未见明显异常，脊柱四肢无畸形，活动灵活。伸舌居中，额纹对称等深，四肢肌力、肌张力正常对称，项强阴性，病理反射未引出。心电图检查正常。
【案例思考】
1、苯丙胺类毒品有损害中枢神经毒性作用，停用苯丙胺类毒品可出现焦虑、睡眠障碍伴紧张、烦躁不安，情感脆弱，引起躯体不适，头痛、食欲不振，恶心、呕吐症状。苯丙胺类毒品成瘾者出现头晕、头痛，恶心、呕吐症状时不能简单定性为戒断反应，必须结合相关查体及辅助检查作出明确诊断。 2、苯丙胺类毒品成瘾者合并高血压病的戒毒人员降压药物治疗首选疗效好、禁忌症少的降压药物，血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利等）类和钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼群地平等）)类联合用药作为首选。如营养体重尚可，可合用利尿剂联合用药治疗高血压。 3、苯丙胺类毒品成瘾者合并高血压病的戒毒人员发病机理同非吸毒人员有明显不同之处，苯丙胺类毒品成瘾者合并高血压的戒毒人员发病机理主要为理化因素、社会因素，断绝毒品后引起的焦虑、睡眠障碍、痛苦体验、家庭因素是引起非原发性高血压病的主要原因。因此，苯丙胺类毒品成瘾者合并高血压的戒毒人员在药物治疗同时必须同时进行抗抑郁、焦虑治疗，心理治疗及调节饮食睡眠治疗，这样才能做到标本兼治，取得快速、理想的治疗效果。 4、苯丙胺类毒品成瘾者合并高血压的戒毒人员治疗不能单纯依靠药物治疗，还应同戒毒大队管教民警、教育科心理咨询师等其他部门沟通协调，解决戒毒人员高血压发病的诱因问题。并且戒毒大队管教民警、教育科心理咨询师的心理介入是一个长期过程，对预防治疗苯丙胺类毒品成瘾者合并高血压病具有重要的、事半功倍的效果。 5、抗抑郁焦虑药物治疗前必须进行用药可行性评估，进行焦虑、抑郁评定，明确用药指征。选择疗效好、疗效快、低毒安全的药物。用药时间不宜过长，药物剂量不宜过大。停药前及停药后必须评估有无药物副反应。
