案例内容
【案情简介】
姜某，男，10天。2017年2月22日，李某顺产一活男婴（姜某），3月2日姜某因“皮肤黄染5天”转上级医院新生儿科就诊，经抢救无效于3月4日死亡。 2月22日，李某以“孕1产1孕39周待产”入院，并于当日顺产一活男婴，体重3.4kg。阿氏评分10分/1ˊ，10分/5ˊ，10分/10ˊ。 3月2日，姜某因“皮肤黄染5天”转入上级医院新生儿科。5天前患儿皮肤出现黄染，自颜面部波及全身，在家未作特殊处理，患病以来，患儿精神、反应一般，吃奶可，大小便正常。查体：体温36.7℃，心率149次/分，呼吸44次/分，血压84/52mmHg。听诊双肺呼吸音粗糙。心率149次/分，心律齐，心音有力。经皮测胆20mg/dl，血生化：总胆红素363.9umol/L，直接胆红素25.9umol/L，间接胆红素338umol/L。初步诊断：新生儿高胆红素血症。 3月3日，患儿皮肤黄染明显减轻，吮奶后有少许呕吐，小便深黄，精神一般，双肺呼吸音粗，心音有力，可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。胸部CT检查提示：支气管肺炎。心脏彩超提示：先天性心脏病，室间隔缺损，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（中度）。3月4日10时5分，患儿突然出现烦躁不安，面色灰暗，心率下降，氧饱和度下降至65%。经抢救无效于11时50分宣告临床死亡。
【鉴定过程】
解剖检查：男性新生儿尸体，体重3540g，尸长55cm，坐高35cm；全身皮肤黄染；头围34cm，胸围33cm，腹围28cm，双顶径10cm，前囟门直径为1.5cm，肩宽16cm，双髂前上棘宽10cm。颅骨无骨折，硬脑膜外、硬脑膜下及蛛网膜下腔未见出血，颅底未见骨折。颈部皮下及各肌群无出血，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。双侧扁桃体无肿大。右侧胸腔见约20ml黄色混浊液体，气管、食管及支气管内未见异常，双肺表面散在出血点。组织病理学检查：心重48g，左、右心室壁分别厚0.7cm及0.6cm，卵圆孔未闭，未闭口直径0.5cm，室间隔膜部见0.6cm×1.0cm缺损（图1），左心室腔扩大，心内膜、各瓣膜及各冠状动脉检查未见异常。多器官淤血，灶片状肺出血。
【分析说明】
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是胎儿期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的心脏病。房间隔缺损、室间隔缺损均为左向右分流型（潜伏青紫型）的先心病。 新生儿黄疸（neonatal jaundice）是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿黄疸包括生理性黄疸和病理性黄疸。其主要病因包括三个方面：1、胆红素生成过多，如红细胞增多症、溶血、感染等；2、肝脏胆红素代谢障碍，如缺氧等；3、胆汁排泄障碍，如肝炎、胆管阻塞等。 本例姜某出生后3天出现黄疸，后因“皮肤黄染5天”入院治疗，经皮测胆20mg/dl，血生化总胆红素363.9umol/L，直接胆红素25.9umol/L，间接胆红素338umol/L。入院后心音可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。心脏彩超提示：先天性心脏病，室间隔缺损，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（中度）。诊断并不困难，解剖及组织病理学检查检见其存在先天性心脏病（心重48g，室间隔缺损），左心室扩大，也印证了临床诊断，被鉴定人的死亡过程亦符合循环功能衰竭的表现。由于姜某存在明确的高胆红素血症，虽然先心病并不是常见的新生儿黄疸的病因，但是不难理解二者对被鉴定人的死亡具有共同的作用。
【鉴定意见】
综上所述，姜某系在高胆红素血症的基础上，因先天性心脏病致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。
