案例内容
【案情简介】
根据送检鉴定资料记载：徐某某以“中上腹持续性闷痛1天”为主诉于2017年2月18日至2017年3月1日在XX县医院住院治疗，出院诊断为“胆囊炎？急性胃炎”。2017年8月29日23:30左右以“上腹部疼痛3+小时”就诊于XX县医院急诊科。2017年8月30日00:02以“反复中上腹持续性绞痛6月，再发3+小时”为主诉入XX县医院内一科，初步诊断为腹痛原因待查：急性胆囊炎？于当日00:50突发呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。2017年9月1日经XX市第一医院病理科对徐某某尸体进行尸解，死亡原因为“冠心病猝死”。现福建省南平市XX县人民法院委托我所对XX县医院在治疗患者徐某某（已亡）过程中是否存在过错以及过错和患者死亡的因果关系（过错参与度）进行鉴定。
【鉴定过程】
2018年1月5日在福建天泽司法鉴定所法医室内对委托单位所提供的现有鉴定材料进行书证审查。
【分析说明】
审阅委托单位所提供的现有鉴定材料，听取医患双方的陈述意见，邀有关专家会诊及查阅相关文献资料等，结合本所鉴定人审核所见，综合分析如下： （一）一般临床理论 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。急剧的、暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续的、严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死。其主要的危险因素有：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、家族史等。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，长期高血压可引起心室肥厚和扩张。全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展。高血压是冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素。 （二）关于徐某某死亡原因的说明 依据南平市第一医院病理科进行的系统的尸体剖验检查和病理学检查，示死亡原因为“冠心病猝死”。徐某某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，同时发现其心肌内存在大片状梗死灶。故本所鉴定人认为徐某某系罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病并发大面积心肌梗死导致心源性猝死。 （三）关于XX县医院在诊疗患者徐某某（已亡）过程中是否存在过错 1.2017年2月18日至2017年3月1日的诊疗： 2017年2月19日心电图检查单没有医生签字，违反规范。 院方根据患者徐某某的临床症状（急性病程，无明显诱因出现持续性中上腹闷痛，伴恶心，呕吐，查体上腹压痛，右侧腹为著）及血象高，考虑胆囊炎可能性大。当超声等辅助检查明确胆囊未见异常后，未在病历中记录检查结果和分析，未履行规范，存在过错。 护理记录中仅有入院前两天的三次血压记录，且三次血压记录收缩压均大于140mmHg,病历中未记录分析，未继续跟踪测量血压，致使未能及时增加高血压的诊断。 检验报告示高敏肌钙蛋白-T、肌红蛋白升高， 病历中未记录分析，未复查，而肌钙蛋白-T水平变化对诊断微小心肌损伤具有重要价值。 以上所述的高血压、高敏肌钙蛋白升高等冠状动脉粥样硬化性心脏的危险因素均未引起医生重视，未考虑患者存在冠状动脉粥样硬化性心脏病的可能，侵犯了患者的知情权，延误了患者的诊疗机会，存在过错。 2.2017年8月29日-30日的诊疗： 急诊对于急性腹痛患者需注意腹腔外器官疾病所致的腹痛，如急性冠脉综合症、急性心包炎等，因此，年龄>40岁腹痛患者应常规查心电图、心肌酶谱等。而急诊未予进行心电图检查，致使未能及时发现异常，存在过错。 病历主诉为“反复中上腹持续性绞痛6月，再发3+小时”，现病史记录为“于入院前6月无明显诱因出现中上腹持续性闷痛……6月来上症未再发。3+小时前进食后上症再发，性质及程度同前”，存在不一致，病史收集不够细致、规范。 2017年8月30日心电图检查单没有医生签字，违反规范。 综上所述，司法鉴定机构认为XX县医院在诊疗患者徐某某（已亡）过程中存在过错。 嗜酸性粒细胞增多可见于过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病等，嗜酸性粒细胞减少常见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态或长期应用肾上腺皮质激素后，其临床意义甚小。故徐某某在XX县的两次诊疗期间嗜酸性粒细胞的变化不能作为急性心梗的诊断标准。 （四）过错和患者死亡的因果关系（过错参与度）的分析 徐某某因患冠状动脉粥样硬化性心脏病，突发大面积心肌梗死导致心源性猝死。尸解并病理检验意见书记载其左右冠脉均严重狭窄，心脏心肌纤维广泛凝固性坏死，左右心后壁见大片状梗死灶。从就诊到突发心肺骤停只有一小时二十分钟左右，发病突然，病情凶险，发展迅猛，是导致本次严重后果的主要原因。即使诊断明确，治疗成功率也是非常低的。 在第一次诊疗中医生未重视高血压、高敏肌钙蛋白升高等冠状动脉粥样硬化性心脏的危险因素，未考虑患者存在冠状动脉粥样硬化性心脏病的可能，侵犯了患者的知情权，延误了患者的诊疗机会。第二次诊疗中急诊未予进行心电图检查，致使未能及时发现异常，失去了及早诊断和治疗的时机。该过错与徐某某死亡存在一定的因果关系，结合患者病情及该院医疗条件，综合分析认为：XX县医院的诊疗过错与徐某某死亡后果之间的参与度在20%-30%。
【鉴定意见】
（一）XX县医院在对徐某某诊疗过程中存在过错。 （二）XX县医院的诊疗过错与患者徐某某死亡后果之间的参与度在20%-30%。
