案例内容
【案例背景】
在戒毒场所，戒毒人员体内异物的诊治一直是困扰场所医疗工作的突出问题。异物进入体内可能是戒毒人员故意为之，亦可能为无心之果。部分异物可在X光下显影，给诊断和治疗带来几多便利；而非X光下显影的异物，如果戒毒人员故意隐瞒病史，那么诊断之路便会异常艰难。本文介绍因戒毒人员隐瞒病史致左手非X线下可显影异物误诊数月，最终巧用注射器针尖定位确诊并成功取出异物的案例。
【案例基本情况】
（一）基本信息： 戒毒人员陈某某，男，39岁，因吸食合成毒品苯丙胺(AST)第3次强制隔离戒毒。 吸毒史：吸毒史10年。吸食、肌注、静注海洛因7年，每日约0.5g。2年前开始吸食冰毒,每日约1g。 （二）病情基本情况 1.现病史：患者于入所体检时自诉左手大鱼际肌外伤后迁延不愈18＋月，萎缩1月。18月前左手大鱼际不慎被锐器纵向划伤，伤口长度、深度等描述不清，于当地医院行清创缝合术，清创彻底无异物存留。术后患者因触犯刑律于**监狱服刑，期间拆除伤口缝线，拆线后伤口部分未愈合，经监狱医院治疗（具体不详）持续不愈、反复溃烂至今。 1月前患者发现该大鱼际肌萎缩，伴活动后局限性疼痛。 2.既往史：既往体健，无肝炎、肺结核、艾滋病等传染病病史，无高血压、糖尿病、支气管哮喘等慢性病史。 3.体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹、神经系统无特殊。四肢及双侧腹股沟褐色陈旧性针痕，双下肢水肿Ⅰ度。左手大鱼际较对侧明显缩小，鱼际肌中部见陈旧不规则黑褐色伤口，长约3cm，中间部分裂开约2cm，深约0.5cm，表面少许污秽分泌物，基底部晦暗组织填充。伤口轻触痛，探针未探及窦道。 4.辅助检查：血常规、胸片、腹部超声、心电图未见异常，随机血糖5.6mol/L （三）初步治疗方案及疗效 入所后对伤口进行探查，未见手术缝线残留及其他异物，考虑慢性感染导致伤口不愈。予以康复新溶液、复方黄柏溶液交替湿敷以去腐生肌、成纤维生长因子溶液喷敷促进细胞再生及组织生长。具体用法：每日清创后以康复新溶液10ml及复方黄柏溶液10ml交替湿敷伤口，待干燥后以成纤维生长因子溶液2锨150lU喷敷伤口，并用敷料包扎。一月后评估疗效，患处分泌物减少，炎性反应有所减轻，但伤口未见“爬皮”现象，基底部无新鲜肉芽组织填充，伤口愈合不满意。 （四）调整治疗方案及疗效 鉴于初步方案治疗1月无明显效果，考虑到患者有明确的海洛因静脉注射史，上肢存在血栓性静脉炎可能，因静脉回流受阻、局部末梢血供不良致使伤口不愈，故再次对伤口进行清创，以组织钳搔刮陈旧创面、清除伤口周围失活组织，以减少压迫、改善血供，促进毛细血管网交通与新鲜肉芽组织生长。一月后再次疗效评估，伤口愈合仍不满意。查体发现患者左手大鱼际萎缩加重，触诊指下隐有颗粒状硬物感。同时，患者以患肢肌肉萎缩、功能衰退为由，申请病假。 （五）确诊、治疗及疗效 1.病因分析及排查 治疗2月进展甚微，且患者病程18余月，持续治疗无效，不得不考虑治疗方向是否正确。 综合思考伤口经久不愈的病因：（1）伤口内异物；（2）术中止血不充分，伤口内积液或积血；（3）感染；（4）营养不良；（5）基础疾病，结核、糖尿病等导致自愈能力减弱 。 逐一排查如下： （1）患者既往病史无特殊，血常规、胸片、超声等辅检资料未见异常。一般情况良好。排除营养不良。 （2）伤口表浅且行多次探查，未见积液积血。排除积血所致不愈。 （3）入所行多次多点血糖检测均未见异常。排除糖尿病； （4）胸片未见异常，排除肺部结核。但伤口持续慢性感染以年计，且无红肿热痛等典型症状，不排除伤口结核菌感染的可能性； （5）多次询问病史，患者否认自伤自残。但患处触诊质硬，似有硬物，兼其身份特殊，病史可靠性值得怀疑，不排除肌肉挛缩包裹异物的可能性。 鉴于上述考虑，予以皮内结核菌素实验，结果阴性，排除伤口结核菌感染；行左手大鱼际x线检查摄片，未见异常影像，排除伤口内金属异物。 至此，逐一排除伤口不愈的多项原因后，病因聚焦在异物上。考虑到X线的局限性（仅能显影金属或骨骼等高密度物质，一般低密度物质在X线下不呈现影像表现），决定以一次性注射器针头对伤口进行探查，排除非金属异物的可能。 2.探查伤口明确诊断 （1）手感定位：沿触诊所及质硬范围边沿用签字笔画圈作为探查范围，在探查范围的中心划一小点作为探查中心。 （2）局部浸润麻醉：常规消毒，用5ml注射器抽吸1%的利多卡因于原伤口中点处向标定的探查中心进针，抽吸无回血，边抽吸边进针边推注利多卡因，同时适当调整针头方向，以保证操作区域的充分麻醉。 （3）探查确诊：麻醉完毕后滞针，此时针尖皮下活动度大约60°，改变针尖角度行多方向探查，均探及到明显异物感，光滑、质硬、边界清楚，针尖与之相触时有摩擦轻质玻璃的特殊感觉。 探查完毕，向患者告知探查结果并再次询问病史，患者承认在18月前被公安机关抓捕的过程中，趁民警不备砸碎玻璃刺入左手，并在监狱以及戒毒所的所有诊治过程中隐瞒体表异物刺入史，阻止治疗，以制造出疑难重病的表象逃避生产习艺。 3.治疗 （1）松解游离剥离取出：退出探查所用的5ml注射器针头，退出前记录进针深度及方向，换更硬、更粗的20ml注射器针头沿麻醉路径同方向进针，小范围剥离松解原伤口直至皮下疏松结缔组织。进针深度达4cm左右，可明显探及异物，游离包裹异物的组织后用止血钳钳夹取出颗粒状物4粒，确定为轻质玻璃。 （2）包扎：常规碘伏消毒，清理创面，双氧水棉球填塞伤口，黏贴敷料。 （3）注射破伤风抗毒素血清。 （4）换药观察。每日换药一次，3日后隔日一换直至伤口愈合。 （六）疗效观察 异物取出后未服用抗生素，仅进行局部换药。前3天每日一换，血性分泌物逐渐减少，伤口渐趋干燥。3日后隔日一换，一周后伤口颜色红润，伤口内新鲜肉芽组织填充，基底部变浅。20天后伤口痂下愈合，痂下无分泌物，周围组织无水肿。1月后患者左手大鱼际触诊质软，无活动性疼痛及活动受限，嘱患者加强功能锻炼，每日对指500次、握拳500次。患者左手大鱼际逐渐饱满，遂加强功能锻炼，每日对指1000次，握拳1000次。3月后患者左手大鱼际同右侧对称，左手大拇指肌力V级。
【案例思考】
1.在病史的可靠性上：由于强戒人员身份的特殊性，病史的可靠性历来需要仔细甄别。 戒毒人员出于种种原因隐瞒、伪造或歪曲病史，令疾病的诊治发生方向性的错误。本例患者凭空伪造了一个外伤后的清创缝合史，使诊断方向往缝线残留倾斜，排除缝线残留后考虑慢性感染、血栓性静脉炎，再考虑结核感染、基础疾病，种种原因逐一排除，绕了一大圈后重新回到异物上。戒毒人员隐瞒病史的态度越坚决，诊断所走的弯路也就越多，耗费的时间也就越长，甚至造成治疗机会的错失。如何询问病史、减少暗示，让戒毒人员无可乘之机；如何辨别真伪、在戒毒人员的自我呈述与疾病所呈现的客观表象中提取到真实信息，这都是场所医务人员需要加强修炼的环节。 2.在本案例的诊断方法上：进入戒毒人员体内的异物材质迥异，而X线只对金属或骨骼等高密度物质显影，所以在诊断上单纯依靠X光摄片存在大片盲区。 消化道异物通常可随肠道运动自然排出，体表的异物则视其埋藏位置造成局部纤维包裹或经久不愈的感染、溃烂。一次性注射器针头细小、锋利，刺入皮肤形成的创口微小，而且针头可在皮下一定范围内活动，有利于探查。由此，对高度怀疑体表异物的病例，若X线检查未发现有价值的线索，不防以注射器针头刺入局部查探，针头一旦探及到异物感则诊断几可明确。 3.在本案例的治疗方法上：以注射器针头游离皮下组织取出异物在基层医疗机构有一定借鉴性，但在适应症及操作技巧等诸多方面需要进行更多思考。 （1）借鉴性：基层场所医疗机构无手术条件，不能进行皮肤划开异物取出术。而此法只需一次性注射器、常规消毒用品即可，所造成的创伤小、出血少，对医疗人员的技术水平、环境的无菌条件没有太高要求，异物取出后伤口不需缝合，适合在医务室等小型医疗机构开展。近年来已用此操作法诊治数例类似病例，均顺利取出了埋藏于上下肢皮下的异物。 （2）局限性：一方面，体表异物的患者若存在开放性伤口，则多为污染伤口，由此进针进行局部麻醉及异物取出都可能导致感染扩散。能否通过其他部位进针、如何改进污染伤口进针技术以避免感染风险等问题，需要在今后的工作中不断探索。另一方面，本案例中异物体积较小，且异物搜索出的位置在注射器针尖探查可及范围内，故适宜用针头探查并取出，但若异物体积较大、埋藏位置较深，则针尖游离异物外包裹组织时会存在较大困难，且注射器针头开口较小，异物难以经此开口取出。此种情况下，除了采用传统皮肤切开取物的方法外，能否通过更简单便捷的方式达到治疗目的，还需进行更多的思考与实践。
