案例内容
【案例背景】
一、吸毒容易导致精神障碍 根据《2019年中国毒品形势报告》冰毒、海洛因、氯胺酮成为了我国目前主要的三类滥用毒品[1]。现有研究表明吸食海洛因可以表现为情感障碍，意志力减退等精神障碍症状；滥用冰毒可导致精神病性症状和认知功能的损害，包括出现幻觉妄想，以及记忆、注意和执行功能的损害[2,3]；滥用氯胺酮可出现精神分裂症阴性症状，如：幻听、妄想等，同时也出现精神分裂症阴性症状，如：感情淡漠、社会交往的退缩、惊恐、抑郁等[4]。目前滥用毒品所致精神障碍成为了我国一个严重的社会问题。 二、精神障碍诈病是戒毒场所管理难点 由于目前精神障碍的诊断没有客观的检查可以给出准确的诊断依据，目前的诊断仍然以临床症状为主，诊断的准确率不高。即使经验丰富的精神科专家往往也只有70%左右的诊断符合率。因此在强制隔离戒毒所遇到精神障碍诈病的情形不管是医生还是民警均感觉到十分棘手。强制隔离戒毒所场所精神障碍诈病增加了场所的管理成本和医疗成本，存在自伤自残、脱逃的风险。一旦诈病获得成功，存在继续效仿的可能，给场所的管理秩序带来很大的冲击。现在精神障碍诈病成为了强制隔离戒毒场所管理的一个难点、痛点。
【案例基本情况】
一、病历摘要 李某,男性，29岁，病程9个月。患者近9个月以来不愿与人交流，沉默少语，偶有发音，音量极小，发呆，生活懒散等。步态不稳，走路姿势怪异，询问时诉双下肢麻木。既往：身体情况无特殊，2017年11月6日XX市精神病医院诊断为“精神障碍查因：1、精神分裂症可能性大，2、诈病？。否认手术外伤史，否认药物过敏史，否认输血史等。查体：T36.5℃ P70次/分 R20次/分 Bp110/70mmHg 步态不稳，检查不合作，心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌张力不高，肌力5-级，未引出病理征。精神科检查：年貌相称，衣着整齐，意识清晰，定向力准确，交谈接触欠合作，否认有幻听，疑似被害妄想，情感反应平淡，对外界事物关心不够，意志活动减退，记忆及智能可，行为怪异，做怪动作。无自知力。各项辅助检查未见明显异常。 二、处置过程 该患者收住院后予完善相关入院检查；予阿立哌唑片控制目前精神症状，丙戊酸镁缓释片稳定情感、控制冲动行为；精神科护理常规，行为观察和治疗，简明精神症状量表，药物副作用监测，行为矫正等治疗。嘱加强精神科监护以防自伤、自杀及外逃等。 该患者由XX市强制隔离戒毒所以“精异”人员的身份，转送至我所。接诊医师刘X，见到患者的第一感觉是这个病人有点特别，从头至尾一言不发，拒绝用言语回答任何问题，表情淡漠。偶尔用表情或点头动作作出回应，体格检查不配合。视诊：患者步态不稳，表情淡漠。参考XX市精神病医院门诊病历、《疾病诊断证明书》。初步诊断为：精神障碍查因：1、精神分裂症 未定型分裂症，2、精神活性物质所致精神障碍，3、不排除诈病的可能。 2017年11月10日所医院王院长对其进行会诊，交流中发现患者言语稍有增加，回答切题，近2日来除行走不稳外，其他行为、饮食、睡眠、二便均未见明显异常。经询问病史和观察患者无明确的器质性疾病史，无病理性优势情感，起病无明显的精神刺激因素，基本可排除器质性疾病所致精神障碍、反应性精神病和情感性精神病的诊断。患者拒不承认有长期使用毒品的行为，否认其他精神活性物质使用史。所以王XX院长判断患者存在精神障碍的可能性不大，高度怀疑有诈病的可能。立即停用阿立哌唑片，改用“维生素C片”和“谷维素片”予以安慰性治疗，并嘱管教民警予以关心和教育，安排同批转所的戒毒人员老乡陪同做心理疏导。 经过以上处理，3天后患者精神症状日趋好转，开始主动与人交流，主动与医护人员打招呼，并偶尔还会开玩笑，积极参与各项学习和活动，主动锻炼身体，腿部力量有增强，步态仍欠稳，但较入院时有明显改善（考虑废用性所致）。精神科检查：意识清晰，定向力准确，交谈接触合作，否认幻觉，思维联想尚可，记忆力、智力正常，情感尚稳，无冲动行为，自知力良好。最后诊断：诈病。
【案例思考】
在强制隔离戒毒所有的戒毒人员为了逃避打击、抗拒管教或者表达不满等故意模拟精神障碍，给场所的安全稳定带来了不小的冲击。从本病例我们就强制隔离戒毒人员精神障碍诈病做了如下思考： 一、诈病有动机 诈病一般都有明确的目的，即诈病动机。据观察强制隔离戒毒人员诈病的主要目的有：1、逃避法律的处罚；2、表达对强制隔离戒毒处罚决定的不满；3、企图以疾病办理所外就医；4、企图趁外出就医时寻找脱逃的机会；5、逃避劳动和想得到额外照顾；6、获取成瘾物质的替代药品等。 二、诈病有特征性表现 医学上每个疾病的发生发展和转归都有一定的规律，每个疾病的临床表现都有其特有的症状和体征。如果在某个特定的疾病中，疾病的发生和发展不符合该病的一般规律，该有的症状体征没有出现，而不该有的症状和体征有出现了，那么存在诈病的可能性就很大。精神障碍诈病的主要表现有： (一)临床症状表现不符合任何一种精神障碍疾病的临床相，躯体症状或精神症状中的幻觉、妄想，及思维障碍，情感与行为障碍等均不符合疾病的症状表现规律； (二)对躯体或精神状况检查通常采取回避、不合作、造假行为或敌视态度，回答问题时，反应时间常延长，对治疗不合作，暗示治疗无效； (三)社会功能与躯体功能障碍的严重程度比真实疾病重，主诉比实际检查所见严重； (四)有伪造病史或疾病证明，或明显夸大自身症状的证据； (五)病人一旦承认伪装，随即伪装症状消失。 三、如何辨别精神障碍诈病 根据我们平常工作经验，结合此诈病病例的鉴别过程，我们就如何辨别精神障碍诈病总结如下： （一）仔细排查寻找诈病动机 任何诈病者均有明确的动机。我们要从入所、家庭、社会关系、同伴关系等多个途径和角度进行仔细的询问调查，寻找可能的诈病动机。本病例一直拒不承认有长期使用毒品的行为，否认其他精神活性物质使用史，所以基本可以判断此戒毒人员对强制隔离戒毒处罚决定的不满是诈病的主要动机。 （二）通过“观、听、查、访、测”发现诈病的蛛丝马迹 1、异常的精神活动会通过人的外显行为，如书写、表情和动作行为表现出来。观察患者的个性特征、生活习惯、动作行为，通过纵向和横向比较可以初步识别精神障碍诈病。 2、精神障碍人员一般思维紊乱、意识不清，通过与其交谈，听其思维、情绪、认知，对其思维的逻辑性，情绪的波动性和认知状况进行判断，可以推断其是否诈病。 3、患有精神障碍的戒毒人员，不仅有思维和情绪的变化，而且还有生理上器质性的病变。通过对精神障碍人员大脑神经元进行分区监测检查，是否可以找到精神障碍病灶，来判断是否诈病。 4、现有研究表明大部分精神障碍均有一定的遗传病学基础， 通过仔细调查患者的生长发育情况、婚恋家庭情况、重大生活事件、个性特征，既往史、家族史等，可以发现是否有精神障碍的线索。通过心理精神量表测试来帮助鉴别是否诈病，但鉴于部分诈病者主观上不配合测量或者掌握了测试技巧导致心理精神量表测试的准确性不是很高，所以主要是作为鉴别参考。 （三）通过教育使动摇诈病思想 所有的诈病者都是为了达到一定的目的，一旦发现有诈病的嫌疑要进行教育，使其终止诈病行为。要指出如果是有正当诉求，可以通过正规途径进行报告，要相信民警和政府；如果是想通过诈病达到不可告人的目的，要立即终止诈病行为，诈病一旦被识破必将受到更为严厉的惩罚。同伴教育非常重要。由于诈病者一般对民警抱有敌意或者防范心理，对民警的教育采取抗拒的态度。同伴尤其是老乡与他们有共同的经历、共同的语言，从心理上诈病者更容易接受。而且许多同伴比民警更了解诈病者的动机，做起工作来更加具有针对性。诸如此病例在笔者处理的多起诈病案例中，同伴教育均起到了十分重要的作用。 （四）通过诊断性的治疗辨别病情 每种疾病均有其对症的治疗药物和方法，只有用对了药物和方法才能够起到相应的治疗效果。如果在疾病的辨别过程中使用不对症的药物而收到了意想不到的的效果，那么诈病的可能性就很大。本案例中“维生素C片”“谷维素片”是以安慰剂出现，并非主要治疗手段，但是却使诈病者的症状得到了明显的缓解，为判断其诈病起到了十分重要的作用。
