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案例内容
【案例背景】
近年来，在戒毒医疗临床工作中发现了一些长期吸食新型毒品K粉的戒毒人员会出现严重的尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、急迫性尿失禁等下尿路症状（LUTS）,这些都是氯胺酮相关性泌尿系统方面损害的明显症状，称为氯胺酮相关性膀胱炎。氯胺酮相关性膀胱炎的患者症状表现强烈，发作频繁，对正常生活行为带来典型影响；病因隐匿，患者刻意隐瞒、迷恋药效导致病根难断，反复难愈；在治疗过程中又容易与泌尿系结石、前列腺炎等疾病导致的尿路刺激症状相混淆。本案例反映了戒毒场所医疗机构对一例氯胺酮相关性膀胱炎的戒毒人员科学诊断、辨证论治的过程与思考，希望能为戒毒场所内氯胺酮滥用者的泌尿系症状积极开展诊疗提供经验。 近年来，在戒毒医疗临床工作中发现了一些长期吸食新型毒品K粉的戒毒人员会出现严重的尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、急迫性尿失禁等下尿路症状（LUTS）,这些都是氯胺酮相关性泌尿系统方面损害的明显症状，称为氯胺酮相关性膀胱炎。氯胺酮相关性膀胱炎的患者症状表现强烈，发作频繁，对正常生活行为带来典型影响；病因隐匿，患者刻意隐瞒、迷恋药效导致病根难断，反复难愈；在治疗过程中又容易与泌尿系结石、前列腺炎等疾病导致的尿路刺激症状相混淆。本案例反映了戒毒场所医疗机构对一例氯胺酮相关性膀胱炎的戒毒人员科学诊断、辨证论治的过程与思考，希望能为戒毒场所内氯胺酮滥用者的泌尿系症状积极开展诊疗提供经验。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员丁某，男,48岁，于2021年12月收治到广东省第二强制隔离戒毒所，1991年开始吸食毒品海洛因，2012年开始混合吸食氯胺酮、海洛因、冰毒，共强制隔离戒毒三次。 丁某于2015年开始出现尿频、尿急，白天排尿十余次，尿意窘迫，但每次尿量不多，伴排尿后滴沥，易疲倦乏力，纳差，腰酸膝软，无尿痛血尿，无尿失禁，大便正常。后上述症状反复发作，曾在当地戒毒所医院就诊，对症予抗炎等治疗（具体不详），但治疗效果不明显。 既往体健，否认有高血压、泌尿系结石等其他病史，否认食物和药物过敏史、输血史、手术及创伤史。 查体：体温36.5°C，心率70次/分，呼吸20次/分，血压136/86mmHg，神志清楚，精神一般，心肺检查未及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肛门指检：前列腺体积正常，质地中等，无触痛，中央沟存在，未触及结节。舌淡红，苔白腻，脉滑数。 辅助检查：尿常规结果可见白细胞5个/HP；血常规、肝肾功能、心肌酶、心电图检查均未见明显异常。腹部彩超提示：脂肪肝声像；双肾、双侧输尿管未见明显异常，膀胱内壁毛糙。 （二）治疗过程 1.确定病情 根据丁某出现尿频、尿急等LUTS症状，结合既往吸食氯胺酮史、体格检查及泌尿系彩超结果，西医诊断:氯胺酮相关性膀胱炎；中医诊断：淋证（脾虚湿浊）。 2.方案制定和实施 将丁某列入二级疾病范围登记管理，制定治疗方案，开展专项治疗，观察记录每天排尿情况，定期巡诊掌握病情，每一个治疗周期进行病情小结。 首先完成《体质辨识调查问卷》、《毒品渴求症状评分量表》、《LUTS症状评估量表》（下尿路症状的严重程度评估），接着经中医辨证分析后采用中成药进行四周的规范化治疗，用法为前2周服用尿毒清颗粒（通腑降浊，健脾利湿）早晚各一包，后两周增加服用六味地黄丸（滋肾阴，清虚热）早晚各6克。 服药两周后复填《LUTS症状评估量表》、《毒品渴求症状评分量表》并对比评估；服药四周后复填《体质辨识调查问卷》、《LUTS症状评估表》、《毒品渴求症状评分量表》并对比评估，进行血常规、尿常规、生化指标检测、彩超检查复查。 （三）治疗效果 经过四周规范治疗，丁某自诉尿频、尿急及排尿后滴沥较前明显好转，白天排尿次数减少，精神、饮食各方面明显改善，查体：体温36.5°C，心率78次/分，血压128/80mmHg。复查尿常规结果：高倍镜下未见白细胞。泌尿系彩超提示：脂肪肝声像；双肾、双侧输尿管未见明显异常，膀胱内壁光滑。 《LUTS症状评估量表》经治疗前和用药后的得分数据对比，表明LUTS症状显著改善；《体质辨识调查问卷》经用药四周后体质辨析转化为平和质；《毒品渴求症状评分量表》结果表明无毒品渴求。 通过挂队医生治疗后的3个月跟踪随访，丁某正常参加场所的教育、习艺活动，未出现LUTS症状复发表现。
【案例思考】
（一）中西医并重，大力挖掘中医优势 根据氯胺酮相关性泌尿系统损害的临床表现以出现严重的尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、急迫性尿失禁等下尿路症状（LUTS）为特征，属中医淋证范畴。在全国各地文献报道中，经临床研究中医药治疗泌尿系感染疗效肯定，副作用少，复发率低。通过实验研究中医药治疗泌尿系感染作用归纳为三方面：一是中药抗菌作用；二是中药提高了机体的防御功能；三是以上两种作用的综合效应。同时，中药复方是一个多靶点的复合体，有些可以提高西药的临床治疗效果或弥补西药的不足。因此中医药治疗氯胺酮相关性泌尿系统损害具备自身优势，具有显著的治疗效果。 （二）辨证论治，灵活运用中成药 实则清利，虚则补益是中医治疗淋证的基本原则。因此要对淋证辨证论治，必须审察证候虚实。本案例中戒毒人员丁某通过长期吸食氯胺酮，导致秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，因而发病表现出下尿路症状（LUTS）；病久不愈，湿热耗伤正气，导致出现脾肾亏虚的表现。因此针对戒毒人员丁某虚实夹杂的病机，制定出降浊利湿，健脾滋肾的治疗原则。 经辨证论治，本案例采用尿毒清颗粒合用六味地黄丸中成药进行规范化治疗，获得了理想的治疗效果。中成药是按经方或现代经验方配制而成的，组方严谨，疗效确切，服用方便，便于场所服药管理。 （三）总结经验，提高疾病管理水平 本案例的诊治过程，关键在于遵循中医辨证论治的基本思路，既要注意对患者的吸毒史、病史和相关症状的全面采集，又要注意在诊断过程中与泌尿系感染、结石、肿瘤及结核性膀胱炎等疾病相鉴别；同时，治疗上除中医方药对证施治外，还可以考虑结合运用比如针、灸治疗淋证穴位等中医治疗方法。而以上过程，都要求医务人员具备扎实的医疗知识和一定的技术能力，希望场所今后加强医疗学习方向，充实医疗力量培养，以更好地开展戒毒医疗工作。 同时，戒毒场所应当强化疾病管理，把氯胺酮相关性膀胱炎患者列入二级疾病范围登记管理，通过立项专项治疗，加强巡诊，定期进行病情小结，在患者康复后进行3个月至半年的跟踪随访，确认治疗效果，提高患者生活质量水平。
